年8月27日，“智汇心活力”病例分享大赛全国路演武汉站在喜来登酒店隆重召开。此次会议邀请华中科技大学同医院王琳教授、华中科技大学同济医医院陈曼华教授以医院张志辉教授共同担任大赛主席。医院杨波教授、张志辉教授以及华中科技大学同医院黎明教授分别发表了主题演讲；医院吴智鸿教授、医院陈丰毅医师、医院俞建华教授以及华中科技大学同医院林立教授分享了精彩的病例。
杨波：CRT术后提高反应率的处理策略及左室电极的选择
首先，杨教授就“如何提高CRT的反应率”做了精彩的主题报告。杨教授指出，大规模临床研究虽证明CRT疗法有效，但仍有多达1/3的患者无法从中受益。CRT反应率受多种因素影响，其中不合适的AV间期和左室电极位置不佳是最重要的且术者能控制的因素。从术者角度而言提高CRT反应率有两种方式：植入工具的优化和脉冲发射器功能的优化。目前，CRT植入工具优化主要有两种方法：左室四极导线及左室辅助鞘。左室电极导线从最初的单极发展为四极，能有效优化左室起搏向量。最新四极导线尽可能做到植入分支静脉远端，最大程度保障导线稳定。多个起搏位点和起搏配置的选择，可在术后无创干预膈神经的刺激和高阈值，提高CRT疗效。美敦力左室四极导线具有自身独特优势：短双极电极间距避免膈神经的刺激；所有电极均涂覆激素，减少能耗，延长器械寿命；且能与美敦力左室辅助鞘管兼容，左室辅助鞘作为另一种CRT植入优化工具，使得因冠状窦侧血管各种困难角度而无法进入的PTCA导丝顺利通过，提高手术成功率。此外，AdaptivCRT?生理性起搏，每分钟自动测量调整适应性单LV起搏和动态BiV起搏模式，减少RV起搏，多项临床试验证实其生理性起搏临床安全性好，疗效显著：CRT反应率提高12％，右室起搏减少44％，房颤发生减少46％，心衰住院率和死亡率减少21％，30天再入院率减少40％。
实战分享，病例分析吴智鸿：全心扩大心衰患者双腔起搏器升级CRT-D1例在病例分享阶段，吴教授首先分享了一例手术过程一波三折的惊险病例。患者男性，77岁，发现心动过缓16年，活动后气促7年，发作性头晕晕厥5天。年因心动过缓，诊断为Ⅲ度AVB，植入单腔起搏器，年、年两次更换起搏器，随访发现心脏扩大（LVEDd63mm，EF25％），患者拒绝升级为CRT，仅升级为双腔起搏器。年10月4日突发一过性头晕视物模糊，医院。10月7日突发晕厥，小便失禁，心电监护示心室扑动，电除颤后恢复起搏心律，为进一步治疗转入我院。患者自年诊断肾功能不全，长期服用“析清”等药物。体检：BP/82mmHg，颈静脉充盈，双下肺闻及少量湿啰音，心界向左下扩大，心率约60bpm，心律欠齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度可凹性水肿。B超：LVEDd66mm；LAS44mm；RVD38mm；RAS38mm；EF18％；FS10％。全心扩大；室壁运动弥漫性减弱，欠协调；三尖瓣轻－中度反流；起搏器植入术后；左心功能减退。胸片：心影增大，呈主动脉型。实验室检查：NT-ProBNPpg/ml，Crμmol/L。动态心电图：频发多源室早（/天），短阵室速。由于患者为Ⅲ度AVB，心室起搏比例近乎％，全心扩大，LVEF35％，心功能NYHAⅢ级，拟植入CRT-D。术中冠状静脉造影出现夹层，后撤导管再次造影清晰显示静脉分支，PTCA导丝引导下将左室电极送至侧静脉分支，测试阈值1.5V，最大电压起搏无膈肌刺激，右室右房电极参数理想。缝合固定时，左室电极脱出至右心房，不得已撤出。选择后侧静脉再次进入，使用美敦力电极主动固定，参数理想。接导线与CRT-D（EgidaCRT-DDTRG），缝合囊袋；切开原右侧起搏器囊袋，取出原起搏器，用硅胶套筒包埋原导线连接端，缝线固定，缝合囊袋。术后发生房颤，出院后3个月随访心功能明显改善，至今未曾住院。植入后CRT-D未曾放电，程控也未见持续室性心律失常事件发生。陈丰毅：心外膜电极植入CRT1例陈丰毅医师代表于力教授介绍了一例心外膜电极植入CRT病例。患者男性，47岁，因“间断胸闷腹胀3年，再发加重4小时”入院。既往无高血压或糖尿病病史。生命体征稳定，NT-ProBNP.7pg/ml。心超：LV90mm；EF20％。心电图：窦性心律、LBBB，QRS时限ms，QRS波时限ms，心功能Ⅲ级，优化药物治疗效果欠佳，LVEF20％。患者符合年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南的Ⅰ类适应证，心脏再同步化治疗可获益。该患者NYHA心功能Ⅲ级，LVEF≤35％，扩心病，为ICD一级预防Ⅰ类适应证，同时术前Holter提示频发室早，LVEF仅20％，术中心电监护记录到非持续性室速，皆为猝死的高危因素，综合患者经济因素，最终选择CRT-P治疗。术后，QRS缩窄到ms，半年后NT-ProBNP.2pg/ml；LV65mm，EF38％；NYHAⅠ～Ⅱ。陈医师分析了心外膜起搏的利弊，利是可通过心超组织多普勒和术中起搏标测选择最佳起搏点，弊是要承担全麻、创伤风险，同时住院时间可能相应增长。因此，术前应根据患者基本情况制定个性化的手术方案，使患者获益最大化。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
张志辉：心脏猝死1.5级预防
全世界每天都有人发生心脏猝死，面对这一严峻的问题，张教授从预防角度带来一场精彩的主题演讲。张教授指出，我国“十五”攻关SCD流行病学调查数据显示，SCD发病率为41.8/10万，即每年约有54万人。古人云：“治已病，防未病”，相当于现在的一、二级预防。事实上，院外SCD存活率甚至＜1％，说明二级预防效果有限，多项试验也证实ICD一级预防死亡率下降超过二级预防。ICD是目前预防SCD的一线治疗方法，但仍存在较大改进空间。对此，中医院张澍教授依据我国国情提出了“1.5级预防”的概念，易于患者和临床医师接受，借此使更多高危猝死患者得到 ◆◆◆◆◆
专家点评王琳教授总结道，此次华中四省的电生理与起搏病例分享活动可以说收获颇丰，明确了解决心脏传导问题，首选心脏再同步化治疗，对于不能做到同步化的患者，如LBBB，可以考虑左室起搏。治疗过程最重要的是解决患者的实际问题，如病因治疗，否则只是“头痛医头，脚痛医脚”。ICD植入治疗虽然价格较高，尤其对经济条件欠佳的家庭负担不小，但其显著疗效有目共睹，因此，还应结合患者基本情况选择个性化治疗方案。至于心脏猝死“1.5级预防”，很适合我国国情，期待今后有更多优秀的临床试验提供更多有力的循证依据，也期待技术进步能为患者带来更多获益。张志辉教授在病例点评时这样说道，使用心外膜电极植入CRT手术，需要心内科、心外科和麻醉科组成的团队共同合作才能完成，这一点可能在国外配合较好。另外，通过冠状静脉造影时，常会发生逆行夹层，只要未穿孔大多可自行恢复；而对于较年轻的患者，希望通过静脉植入电极，需要静脉清晰成像，如非紧急可一、二周后再行造影、手术。而以上情况都不可行时，心外膜电极也是重要的补充手段。另外，也可穿房间隔将电极放入左室游离壁，国外也有穿室间隔的病例，而这需要优秀的超声科室配合，今后也许会有更好发展。最后，对于抗栓治疗，就国外经验来看，血栓事件发生可能性更低，而动脉血流更快血栓事件可能性更低，是否需要抗栓治疗有待商榷。陈曼华教授针对1.5级预防问题发表了自己的看法，这一概念已提出多年，为何现今再一次提出，因为目前ICD植入仍存在不足，由于各方面原因，使这些符合适应证的患者没有得到很好地治疗，而发生心脏猝死。更有甚者，二级预防工作都欠佳。特别是心梗患者，48h后仍出现室速／室颤，或者40d后，低EF值可以考虑ICD植入治疗。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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本文编辑：佚名
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