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《读心有术》心电图判读
期
题干
83岁男性，于白内障术前就诊于眼科门诊进行术前评估。患者无任何症状，但检查发现心率增快，血压正常。送往急诊科。患者否认任何既往心脏病史。体检除发现快速心室率外其余正常。完善心电图如A。初步评估患者存在室上性心动过速，给予腺苷治疗后无效，随后给予静脉β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓治疗，心率无变化，最终给予心脏电复律治疗。电复律后复查心电图如B。
问题：心律失常的病因是什么？所给予治疗是否合理？
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答案
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诊断：心电图A诊断：室性心动过速；
心电图B诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞，右房肥大，U波，房性早搏；
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解析：心电图A解析：虽然心电图A初看起来似乎是窄QRS性心动过速（在几个导联存在窄QRS波），但可看出实际上为宽QRS波心动过速，心室率几乎达次/分。正如II、aVF、V2-V3导联可见，QRS波时限增宽（0.14s），但是形态并非典型的右束支或左束支传导阻滞。虽然无明显的P波，但依旧可分辨出直立的波形，尤其在V1导联（第2个、第12个、第18个、第25个QRS波之后以及第29个QRS波之前）（+），这些均为P波，且与QRS波无关，即PR间期多变，代表房室分离。此外，ST-T波形及QRS波形态均变化不一，尤其见于V1导联（^）。这些特征符合室性心动过速的诊断。
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解析：心电图B解析：心电图B为A患者的基线心电图。节律规整，心室率80次/分。每个QRS波（+）前均可见P波，PR间期恒定（0.26s），P波在I、II、aVF和V4-V6导联呈直立，因此为正常窦性心律伴一度房室传导阻滞。V1导联存在直立且高大的P波，提示右心房异常或肥大。QRS波时限正常（0.08s），且形态正常。电轴正常，约在0°（QRS波在I导联呈直立，aVF导联为双向）。V2-V4导联可见显著的U波（^）。
第8个QRS波提前出现（*）。P波形态略不同于窦性P波，QRS波形态与窦律下相同，因此为房性早搏。最后一个QRS波亦提前出现（▲），虽然QRS波（↓）前有P波，但此为准时出现的窦性P波，PR间期很短，因此P波并未下传，此为交界性早搏。
对比窦律及心动过速下的波形可发现，心动过速时的波形显著不同，不太可能是室上性心动过速伴差传。宽波心动过速如室上性心动过速伴差传或室性心动过速的病因判断并非基于临床表现，而是基于对心电图的仔细观察。临床表现并非依赖于心律失常类型，而由心律失常相关的血流动力学效应决定，这与心率、心律失常类型、基础心脏疾病的严重程度及左心室功能有关。当患者无症状且血压正常时，诊断为室上性心动过速并不少见，正如此例所示。有趣的是，虽然患者83岁高龄且存在心率达次/分的室性心动过速，但患者并无症状。给予腺苷、β受体阻滞剂、维拉帕米及地尔硫卓治疗后，患者仍然无症状且血压无变化。由于上述药物主要影响房室结，故为室上性心动过速的合适治疗方法，不应用于室性心动过速患者，因其不可能转复室性心动过速，且应用上述药物后经常发生一过性低血压，可能会加快室性心动过速的心率，诱发室颤。
室性心动过速急性期的合理治疗包括影响心室肌的药物，特别是IA类（尤其是静脉注射普鲁卡因胺）、IB类药物（尤其是静脉注射利多卡因），或III类药物（尤其是静脉注射胺碘酮）。心脏电复律亦为有效的治疗方法，尤其当患者的血流动力学不稳定时。（翻译：首都医科医院齐淑媛）
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本文编辑：佚名
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