新型网格高密度标测导管应用进展回顾
（六）
引言
最近，新型网格高密度标测导管AdvisorHDGrid在中国获批上市，据宣传此导管可以安全快速地进行全心腔的高密度标测，同时可以记录细小电位及精准电压标测，更好的优化消融策略，那么其实际功能和临床效果如何呢，小编在此就应用AdvisorHDGrid所发表的相关心律失常病例报道及文献研究对此导管的功能及临床效果进行一次梳理性总结。
在Pubmed网站，我们使用“HDGrid”“HighDensityMapping”作为检索词，共检索出9篇相关文献，主要分布于“房性心律失常”“室性及室上性心律失常”和“算法，流程及未来发展”个类别，心房颤动（以下简称房颤）和室性心动过速（以下简称室速）依然是主要研究方向，对于导管的网格设计可发现传统线性或环型导管未能检测到的细小电位以及双极配置和算法对于基质标测的影响为主要研究热点。以下小编就HDGrid的导管设计及功能，房性心律失常应用，室性心律失常及室上速的应用和算法流程及未来发展四个模块分别做回顾性总结。参考材料均来自文献及相关网站，内容及总结如有偏差，请参阅者指正。
一：背景
二：导管设计及算法
电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(一）
三：房性心律失常中的相关应用
电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(二）
四：室性心律失常中的相关应用
4.希氏束旁室早的应用
4.左室或右室室速的应用
4.左室乳头肌或调节带室速的应用
电生理科技前沿:新型网格高密度标测导管应用进展回顾(三）
4.4疤痕性室速的应用
电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾（四）
五：室上性心律失常中的相关应用
电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(五）
六:流程，算法及未来发展
6.基于HDGrid的工作流程优化
在房颤的肺静脉隔离验证技术中，常规使用消融导管，肺静脉导管以及起搏验证来确认肺静脉隔离，目前尚不清楚使用特定的工具和技术组合是否可以提供更高的灵敏度来识别肺静脉Gap。Dr.ChristopherPorterfied使用能够在两个方向上同时记录相邻双极EGM的HDGrid导管，在房颤消融病例中前瞻性收集了匿名的手术数据，采用各种工作流程来确认肺静脉电隔离，并进行术后分析以评估通过不同的工作流程（包括HDGrid导管和两种环形标测导管检测到GAP的发生率，及Achieve导管，和常见的起搏技术）诊断肺静脉Gap的敏感度。
通过三个亚组分析，共计9例患者入组，其中HDGridvsCMC(CircularMappingCatheter)组99人；HDGridvsAchieve导管组8人；HDGridvs起搏验证组人。研究结果发现:
：HDGridvsCMCs：使用0极CMC、0极CMC和HDGrid导管，病人数分别为0例，6例，例；Gap的检出率分别为6.7%、8.9%和8.8%（p=0.05）。在PVI术后等待观察的病人中，三组Gap的检出率占比分别为96.7%，.8%，.%,p0.05，等待时间在5-0分钟之间（表），平均检测出的Gap数量分别为0.9/人，.44/人，.5/人（图）。
表.用CMC0，CMC0，HDGrid验证PVI的术中等待时间
图.CMC0，CMC0和HDGrid检测出Gap的分布和检出率
三种诊断导管技术确定的Gap发生率和位置（每种技术检测到的总间隙的百分比),HDGrid所识别的Gap比其他两种技术要多得多（p=0.05）(HDGrid：.5/患者;CMC0：.44/患者;CMC0：0.9/患者）。
:HDGridvsAchieve：在用Achieve验证后，HDGrid检出4例（.%）病人中漏诊的个Gap，Gap主要分布在右肺静脉前下部（图）。
图.冷冻消融术后HDGrid检测到个Achieve导管未检测到的Gap分布图
AdvisorHDGrid识别的Gap发生率和位置（在记录了Gap的所有冷冻消融患者中），而Achieve并未识别。冷冻消融后，使用Achieve导管确认隔离，然后使用HDGrid重新验证隔离。HDGrid在4位（.％）患者中识别出个Gap，这些Gap被Achieve导管遗漏了。除一个Gap在左肺静脉外，其余全部在右肺静脉中，大部分Gap位于右下肺静脉区域。
：HDGridvs起搏验证：消融线起搏验证的平均输出电流为8.8±.9mA，平均脉宽为.±0.7ms。HDGrid在5位（68.％）患者中识别出总共0个Gap，这些Gap最初是通过沿消融线起搏而错过的,在Gap的漏诊率为68.%（图）。
图.消融线起搏验证后HDGrid检测到的Gap数量和分布
AdvisorHDGrid识别的剩余Gap的发生率和位置（在记录了Gap的所有起搏队列患者中），而起搏消融线未识别出这些残留Gap的发生率和位置。通过沿消融线起搏并随后使用HDGrid和HDWave配置进行PVI评估来确认PVI。HDGrid在5位（68.％）患者中识别出总共0个Gap，这些Gap最初是通过沿消融线起搏而错过的。
作者总结到在99例使用0极CMC，0极和HDGrid的PVI情况下，Gap检出率分别为6.7％，8.9％和8.8％。对8例冷冻球囊消融病例的Achieve导管和HDGrid直接比较显示，有.％的患者中的残留Gap在先前使用Achieve标测时被遗漏了；在例采用起搏验证隔离的病例中，HDGrid标测确定了68.％的的残余Gap。这项验证分析表明，使用了同时记录纵横双极的高密度导管HDGrid时，相对于其他常用肺静脉隔离检测技术，这种方法可以改善对PVI线上残余Gap的急性检测率。这些隐蔽Gap的消融对长期临床结果的影响尚需进一步大规模临床研究。
Dr.DavidChieng等应用HDGrid导管对比高密度标测及常规逐点方式对标测时间，手术时间及最早点局部激动时间在局灶性心律失常的影响，共入组54例患者（两种方法各7例）的68例局灶性房速或室速（6例房性和4例室性）。在HDGrid标测组，消融成功靶点位置的局部激动时间（9±ms）明显早于逐点标测组（±7ms；p?=.0）,标测时间对比逐点标测组为5±4vs.5±min（p=.0），手术时间对比逐点标测组为6±4vs.5±9min(p?=.0）,均明显缩短。消融和射线时间，急性手术成功率和心律失常复发率无明显差异。作者总结到利用多电极HDGrid导管用于局灶性心动过速的高密度标测可以确定较早的激动时间，并且有较短的标测和手术时间。
图4.MPM（HDGrid标测组）和PbyP（逐点标测组）相关结果对比
MPM(HDGrid标测组和PbyP（逐点标测组）的对比。MPM映射与（A）标测时间较短（p?=.0）相关；（B）手术时间较短（p?=.0）；（C）与PbyP映射相比，有较早的局部激动时间（p=.0）
在室速应用方面，除了常见的Dr.Tung等应用HDGrid及二十极线性标测导管的ILAM（IsochronalLateActiviationMapping)标测流程之外，Dr.Okubo等使用HDGrid标测室速基质和完整舒张期路径于连续4例室速患者，在40例中标测室速的激动图中，有个（55%）标测出完整的舒张期路径，与其他未能标测出完整舒张期路径的患者相比，这些患者中可导致持续的室速终止率较高（88％对比45％；P=0.0)。
图5：HDGrid标测室速基质和完整舒张期路径及相关成功率
Dr.AlexiosHadjis等近期发表了文章也证实了标测完整舒张期路径比标测出部分舒张期路径并做基质改良的手术相比有较高的成功率，使用HDGrid标测导管记录舒张期电位有助于预测室速在心肌中的折返并优化消融策略。作者入组了85例疤痕室速消融应用高密度标测的患者，在激动标测中，在心脏舒张期所有阶段记录到电活动定义为记录完整舒张期路径的证据，然后患者分类为记录完整舒张期路径，记录部分舒张期路径和未能标测出舒张期路径三组，其中6/85(4.4%)的患者记录到完整舒张期路径，部分记录到的有4/85(8.%)患者，无法在室速中记录到舒张期路径的有5/85名患者(9.4%).经过平均.8个月随访，整组消融成功率为67%，记录到完整舒张期路径的患者成功率为88%,部分记录到的为50%,无法记录到而只进行基质消融的组则为55%(P=0.0)，显示标测出完整舒张期路径的消融策略有较高的成功率。
Dr.NeilSrinivasan等在另外一组采用不同传导顺序下应用HDGrid标测晚电位激动区并进行基质改良的消融策略也显示了较高的成功率。在入组的0例疤痕室速患者使用HDGrid多极导管在标测窦律（SR）和右心室SP（SP：SenseProtocol，短阵单次右室额外刺激）起搏期间获得双极电压图，并记录窦律（SR）和SP晚期电位（LP）和局部异常心室激动图（LAVA)，比较消融的关键部位（定义为最佳拖带或起搏图的部位），然后对关键部位区进行消融，并通过SP识别LP/LAVA。结果在平均个月的随访中，90％的患者没有发生需快速起搏（ATP）或ICD电击才能终止的室速。作者总结到SP方案下观察到的LP和LAVA能够比窦律下标测更准确地识别室速消融的关键区域，可以改善室速消融中的基质特性。
图6：HDGrid导管特性和SenseProtocol标测方案
(A)HDGrid导管和HDwavesolution.(B)BartsSenseProtocol的五步法(C)BartsSenseProtocol用于标测晚电位的设置.
6.全极电图算法
心脏腔内电图是心律失常诊断和治疗中必不可少的工具。当今的电解剖标测系统中的信号处理和图像显示算法获得的标测信息严重依赖于导管测量的腔内电图（EGM），其中局部激动时间（LAT）的组合来表示腔内激动的传播，而基于心电振幅（Voltage）标记图来确定心脏基质的健康状况，这两种信息是进行心脏标测诊断和治疗心律失常的主要工具。
传统上有两种类型的EGM用于心脏标测：单极电图和双极电图。单极EGM是来自单个电极和远处参考电极的信号，可测量细胞外电压随时间的变化，单极EGM是无方向性的，但容易受到低频噪声的影响，例如远场或运动伪影。相反，双极EGM是来自一对相邻电极的信号，提供心肌激动的局部测量值。尽管双极EGM不易受到低频噪声的影响，但它们受波阵相对于电极传播方向的影响很大（如图7所示)。双极EGM还取决于其他参数，例如电极距离，电极大小，波阵传导速度和激动程度。最重要的是，双极电图和单极电图都不能在单个位置提供波阵传导的特性，例如速度和方向，且电极垂直于波阵方向时电压较低。
图7：方向性问题
图7：双极电图可用于评估心肌的局部特征。但是，它们取决于导管的方向和波阵的方向。对于同一区域内的给定波阵方向，两个正交的电极方向在振幅和时序上提供不同的双极电图。从这两个电图以-dV/dt得出的LAT相差几毫秒。而且，与横跨(Across)波阵的双极电图相比，沿波阵(Along)方向的双极电极具有明显更大的振幅值。
最近推出的基于HDGrid导管设计出一种新型的EGM，OmnipolarTechnology(OT)即全极电图用于心脏标测。全极EGM是沿特定方向的双极信号，是通过专用的多电极导管和信号处理获得信号，以标测单个去极化过程并实时生成标测图。通过合并从多个方向同时获取的EGM信号，全极标测可不受制波阵于导管方向而提供电压，时间和激动方向（AD，activationdirection）的评估。单次心跳搏动评估可以在由网格状导管跨越的区域上实时显示，与当前基于局部激动时间（LAT）标测腔内激动相反，这种方法可以直接使标测导管上的波阵可视化，并构成了全极标测策略的新概念。全极电图结合了单极和双极EGM的优势，但本质上全极EGM是独立于方向的虚拟双极EGM，此外全极EGM提供局部与时间一致的标测理念，例如最大电压，激动速度和方向，以使电生理学家能够创建密切代表心肌基础生理学的标测图。
全极标测技术（OT）使用单极性和双极性信号来获取全极性信号，方向和速度。视频详细介绍了如何生成激动方向（AD）向量。在每个标测点处，正在传播的波阵具有单个振幅，速度和方向。如果波阵在电极间间距尺寸上都保持这些特性，则可以将其视为行波（TravelingWaves)。图7和图8说明了OT如何通过行波的属性来确定激动方向(AD)，该行波随时间的变化类似于它们沿其激动方向(AD)随距离的变化(视频）。使用这种方法，可以在几毫秒内实现高分辨率的局部AD显示。
图8全极概念：在任何方向上合成的双极电压信号
HDGrid导管可从6个电极的4×4正方形网格中设置多达6个正交双极。这样的双极对C4D4（红色箭头）和D4D（蓝色箭头）定义了一个三角形的电极组，称为团。从该团获得的特性（例如电压和方向（绿色箭头）被视为来自中心位置（黄点）。B：窦性心律下患者对象的单极（黑色）和双极（红色和蓝色）心房信号。C：二维电压环路描绘的单次去极化过程，其中黑色轨迹由C4D4（红色，0°）和DD4（蓝色，90°）双极采集。这些组成的双极组可以通过将环路投射到它们相应的方向（红色和蓝色电描记图）上来恢复，并可以同样地创建任何方向上的虚拟双极或全极（例如，绿色和品红色）。
图9从电图（EGM）信号获取激动方向
上图：从电极团CCD获得的单极EGM被组合成一个代表性单极，它被建模为从右向左移动的行波（蓝带），然后获得波阵的时间导数（绿色）。底部：通过除以电极间距并按定义要求反转信号，将电压信号重新缩放为E-Field电场信号（红色和蓝色）中：最后，行波方向（黑色箭头)是从角度（40°）所在的最佳匹配时间导数形状和空间导数（通过在所有可能的方向上投射的电场环路获得）。匹配标准来自将局部传播视为具有单个方向，速度和振幅的行波。
视频如何生成激动方向（AD）
为了量化该创新概念的价值，研究者使用研究软件将对比实时方向标测与常规激动标测在准确性，一致性和效率的指标。具体来说，使用靶点位置误差作为准确性的测量值和靶点位置在各种导管波阵方向下的变异性的测量值以确保一致性。最后，为了确定该概念相对于激动标测的效率，研究者对标测采集来确定心律不齐起源的过程进行了量化。
体外研究显示出全极电图的准确性和一致性，在评估Wetlab中的模拟传播时，使用AD向量进行了关于导管方向的准确性和一致性的显著改善的评估（图0）。观察者标记出了明显的起源位置，而局灶起源的真实位置是从标测系统标记的中央源阵列电极的坐标中获得的。与传统的双极LAT图相比，OT全极矢量图的体外局灶起源位置误差要低得多（分别为0.6±0.mm和.5±.0mm；P.00）（图）。图0体外效率和准确性评估
在Wetlab试验期间隐藏的白色圆圈表示真实的起源位置。A：从7个连续的等时局部激动时间（LAT）标测图中观察，黄色圆圈标记了局灶起源的明显位置。B：仅在连续次全极标测技术（OT）矢量图采集之后，通过绿色AD箭头确定了明显的起源位置（白色圆圈）。C：起源的明显位置（红色圆圈从双极LAT图获得的）显示位置误差为4.4mm。D：OT矢量图中局灶起源的明显位置（红色圆圈）距离真实起源位置（白色圆圈）0.9毫米。
图传统标测和全极标测的效率和准确性比较
箱形图显示在体外和体内需要更多的标测图来进行双极局部激动，以分别确定起源和窦房结突破口的位置。B：体外距离误差的箱形图，显示了全极矢量图方法比双极LAT更准确且一致。
一致性取决于在不管导管-波阵朝向的改变而标测的平均位置的变化。在较大范围的导管-波阵方向上，全极图有较高的一致性。OT全极平均测定的散度为0.5±0.4mm，而传统双极平均散度为.9±.mm（P=.00）（图）。常规LAT标测图的准确性和一致性进一步受到检测偏差的不利影响，该偏差会导致较大的最早和最晚时间（图0）。我们观察到，随着双极波形极性的转换，检测时间可能会发生几毫秒的单独跳跃。由于全极信号与激动方向关联（图9），因此与OT波形无关，从而可以进行更一致的标测。体外研究也显示出全极电图的标测效率，体外标测采集效率提高了倍。平均±个标测图可采集所需的OTAD箭头显示，而双极LAT标测图则需要6±个标测图以生成等时颜色图（P.0）（图）。需逐步采集的等时色域阻碍了LAT等时图的出现，这反映了需要标测到最早的位置才可以发现起源。相比之下，OTAD箭头即时提供了很多信息。
在猪的体内研究标测窦房突破口显示了较高的标测效率，所有标测图都显示最早窦房突破口出现在右心房间隔侧，略低于心耳的位置（图）。与传统的双极标测（±）相比，OT双极的平均标测获取次数最少（4±）（P.0）（图）。图猪的窦房结标测
左：使用双极局部激动时间等时图和全极激动方向向量来标识猪窦房突破口区域。离心的激动方向箭头显示，在右心耳下方的右房间隔处出现突破。在某些位置，激动矢量似乎消除了等时图色域的歧义。右图：通过HDGrid导管进行全极标测，只需一次Freeze-Save采集就可以标测心房激动的来源。
在两只猪分别进行室速标测：先从LV的底部开始标测，然后进行到心尖（图，视频）。LAT标测持续时间分别为5分钟和5分钟。基于OT的方向箭头分别在头猪中进行个和4个标测（“冻结保存”）中定位起源。图注射干细胞的猪的局灶室速（VT）的实时标测图
传统的激动时间标测涉及在空间和时间上获得的累积和全面的等时图。B：使用全极激动方向（绿色矢量）和HDGrid导管进行实时标测，可以快速检测到起源。当HDGrid移动到与全极标测箭头相反位置时，它靠近起源（粉红色点），在此处激动方向矢量变得更加混乱，形成指示局灶起源的星形图案。视频猪的局灶室速（VT）的实时激动方向图
人体房速标测：使用HDGrid执行实时LAT标测。由于导联心电图提示了冠状窦口的起源，因此在冠状窦（CS）口开始了标测（图4）。使用0,87个LAT点在6分钟内创建了完整的右心房图。使用OTAD矢量图进行的回顾性分析揭示了起源处的激动模式，该模式是从源头辐射到外围。如果实时标测，则起源可能会导管移动的4次标测中完成。在此位置消融5秒钟后心动过速终止，此后不可诱导。人体室速标测：在第一个人体病例中，使用HDGrid进行了血液动力学耐受性VT的详细LAT标测。标测总时间为分钟，使用个LAT点创建一个全面的LV标测图。在回顾性分析中，OT箭头可在导管移动的4–6次Freeze-Save采集中确定起源，如果对OT进行前瞻性研究，则可以直接标测起源位置。另外一例基底间隔部室早在9分钟内标测完毕，并定位于基底间隔部（图4）。使用个LAT点创建了全面的标测图，PVC在消融4秒内成功阻滞。据估计，在追溯分析中使用“拖曳到起源”（drag-to-focus）方法可在4次Freeze-Save标测中找到最早来源。图4人体实验中房性和室性局灶心律失常标测图
上图：使用局部激动时间（LAT）标测右房性心动过速，并在冠状窦口附近成功消融。B顶部：位置-显示了使用全极标测技术（OT）回顾性标测的右前斜（RAO）视图中的心脏。房性心动过速可能局限在HDGrid导管的-4次搏动中，从右心耳开始标测。起源处显示了箭头的离心模式（粉红色的点）。底部：使用LAT等时图标测并消融源自基底左心室（LV）间隔部的室性早搏（PVC）。B底部：位置-提供了LV的RAO视图。回顾性OT标测从LV顶点标测时，在-4次HDGrid导管标测中确定了起源（粉红色点）。尽管激动的总体方向指向LV的底部，但在位置处，箭头方向的不均一性表示可能存在局部传导干扰。针对每次心跳的激动方向（AD）的即时确定和可视化是全极标测的关键优势。常规的双极LAT标测非常耗时，并受多种因素的影响，包括不稳定的参考导管信号，心动过速周长变化以及先前的广泛消融策略可能会产生难以解释或不精确的激动图。全极激动方向箭头避免了需要精确定时来确定局部激动方向，代之以依靠单极及双极方向波形之间的行波关系，因此可能优于基于局部激动时间（LAT）标测获取的激动方向。此外，全极标测与导管波阵方向无关。全极激动向量不需要单独的参考时间，这表明它对周长或检测变化可能更有耐受性，因此可以避免双极激动标测的许多要求，诸如精确的检测时间，全面的心腔标测，参考电极的不稳定性，心动过速周长变化以及对碎裂电位或局部晚电位的标测。作者总结到实时激动方向标测独立于LAT标测图，通过在导管上提供逐跳波阵可视化来改进传统的激动标测理念，并使心律失常标测的速度和准确性更高。这种创新的方法利用了EGM的方向特性，催生了一种有效且省时的拖曳到起源（Drag-to-focus)的标测策略，从而消除了对时间参考或需要标测全面心腔的需求，基于OT的激动方向标测的大规模前瞻性临床评估将是必要的。传统基于双极电图（Bi-EGM）标测电压图容易受到波阵方向相对双极电极位置的影响，Dr.Porta-Sanchez等应用HDGrid导管和全极EGM应用于心肌梗塞后室速的猪的动物研究，以评估其相对传统双极电压标测识别疤痕区的一致性。猪的心肌梗塞是通过用血管成形术球囊闭塞远端左前降支动脉来实现的，心肌梗塞后4周使用延迟钆增强心脏磁共振(LGE-MRI)获得全心腔图像对比健康组织和疤痕组织，并使用EnsitePrecision?心脏标测系统的研究版本进行体内标测。除了比较疤痕部位，这项研究还重新探讨了双极EGM的方向依赖性。导管的方向可能会在基质图谱上产生重大差异，使得仅在特定的双极方向上才能观察到潜在的峡部（图5）。使用双极Vpp值创建的基质图在健康和梗死区域的逐跳一致性较低。但是使用OTVmax值创建的基质图在两个区域上都具有更好的逐跳一致性。基于OTVmax的标则图还可以更好地表示梗塞区域。与传统的双极电压图相比，在OTVmax电解剖图中，LGE-MRI识别的瘢痕表面积与心内膜低电压区（LVA）范围更紧密对应。与传统的基于双极的基质标测图相比，OT为潜在的VT基质标测提供了更好的，更具生理特性的定义。
图5使用全极电图及传统双极标测心室基质A）显示了Advisor?HDGrid规格以及双极和全极的配置。双极计算为ALong和ACross双极电极，而全极（OTVmax）来自直角三角电极组。在一个正方形区域内，我们可以得出四个OTVmax值以及两个双极AL和两个双极AC值。组成双极和全极后进行匹配以进行分析。（B）显示了使用OT及其配对的双极电极配置（AlongandAcross)在健康和疤痕区域上计算出的样本EGM。在一个区域内计算的两个电图之间清楚地显示了双极对电极方向的敏感性。OTEGM具有最大Vpp的EGM，Vpp与测量传统双极Along相似，但更大,对于健康区域和疤痕区域都是如此。（C）从OTVmax得到的电压图的比较，双极性AL和双极性AC。当转换成提供不同低电压区域轮廓图时，双极的电极方向依赖性会加剧。另一方面，全极图提供了具有更大电压和更好定义边界的电压图。白色圆圈突出显示了双极性AL与AC和OTVmax之间电压映射的特定差异。AC，横跨；AL，沿着；EGM，电图；LV左室;OT，全极方法学；OTEGMs，全极电图；Vpp，电压峰峰值。图6全极电压图对比LGE-MRI影像该图显示了在全极电压图中检测到的低电压区域与取自梗死的猪心脏的LGE-MRI图像的梗死区相比较的结果。LGE显示了–4周大的斑块状心肌梗死中常见的无回流和心肌内出血的一般区域。作为参考，我们使用红色的MR-LGE图像的节段部分显示了相对于全极性基质图中低电压区域位置的LV内梗死区域的位置。我们通过比较整个心脏的宏观组织切片来验证梗塞区域的位置。白色箭头指向从A（基底部）到H所示的梗塞区域（心尖）。LGE，lategadoliniumenhancement;；LV左室;MRI，磁共振。图7电压图对比（全极电压和最大双极电压）散点图显示了在健康和梗塞区域内Advisor?HDGrid任何方向（从AL或AC）的OTVmax值与Max-Bi值之间的相关性。如表所示个C部分，即使选择了Max-Bi标测，OTVmax仍比传统的双极电压值具有优势（在健康区域超过0％，在梗死区域超过8％）。AC，横跨；AL，沿着；Max-Bi，最大双极；Vpp，电压峰峰值。图8逐跳的全极电压图对比传统双极电压图的变异性与传统双极相比，OTVmax的逐跳电压值（Beat-by-beat）变化较小，柱形图显示了在健康和梗塞区域超过0次搏动的任何方向上OTVmax的CoV与传统双极电压值的比较。与传统双极相比，OTVmax随时间变化的值较小，而我们先前已证明传统双极电压值会受到导管方向的极大影响。CoV，Coefficientofvariation.在房颤的基质标测中，Dr.ShouvikK.Haldart等使用全极标测狗的房颤期间的双极电图电压，并将双极Vpp与窦性心律（SR）和AF中的全极峰峰值电压（Vmax）进行比较。研究者将网状电极阵列放置在狗的左心房心外膜，同时获得水平和垂直方向的双极EGM，然后是全极EGM，并在SR和AF中进行比较。研究者发现双极取向对SR和AF期间获得的双极EGM电压有重大影响。在SR中，垂直（Vertical）电压值平均比水平（Horizontal）电压值大66±9％（P=0.）。在AF中，垂直电压值平均比水平电压值大±96％（P=0.07）。在SR中，OmnipoleVmax值分别比水平（99.9±5％;P0.00）和垂直（4±78％;P0.）大99.9±5％，并且比水平（76±09％）大。P0.00）和垂直（5±70％;P值0.）在AF中。AF波阵的矢量场分析表明，全极EGM可以检测波阵碰撞和碎裂并记录不受这些事件影响的电压。总之，与现代双极技术相比，全极EGM可以从AF信号中提取最大电压，而不受波阵方向因素，碰撞或碎裂的影响。
图9独立于方向的全极电极提房颤标测下的最大电压6.未来发展采用全极方法和行波原理为人们对机制和可能更有效的心律失常治疗的新认识打开了大门，上述回顾的大多数研究都创建了电压基质图，以使用全极EGM更好地描述心肌特性。然而重要的是要认识到，全极EGMs还能够基于行波的特性进行局部准确的传导速度(CV)测定，而与传统的基于LAT的方法无关。尽管传导速度（CV）和激动方向（AD）的全极测定需要进一步和更严格的体内验证，但实时、逐跳的全极AD矢量尤其有用，尤其是在VT病例中。利用网格导管及可用的全极AD矢量的数量和密度可以使临床医生通过拖曳式定位策略(Drag-and-locate)迅速找到心律失常起源或通过拖放式标测方法（Drag-and-map)快速确定折返途径。在这两种情况下，术者都可以在心内膜内拖动网格导管而计算和显示逐个心跳的激动方向矢量和传导速度，并通过观察AD矢量场在其附近向外辐射并在该源处方向的一致性最小来定位起源。此方法无需创建全心腔LAT标测和事后回顾分析的耗时工作。基于全极的AD矢量可独立于导管方向提供可重复，实时，快速的VT起源定位。这种标测模式类似于在地图上定位目标的GPS模式。
但是，与任何医疗诊断产品一样，全极标测算法和相关工具必须经过严格的性能评估，以确保我们从中获得的数据是可信且可靠的。我们必须问，它在什么情况下会失败，它会如何失败以及我们如何避免不恰当的表述，因此必须继续探索全极算法的敏感性（例如，团组类型，电极距离，噪声干扰，采样率，滤波设置），以及建立置信度指标来表明所收集的数据和所创建的标测图在广泛应用于临床之前的可靠性。
总结
HDGrid网格状电极阵列在两个正交方向上提供双极电位信号，以传递独立于导管方向的心腔内电图，在识别肺静脉Gap等关键细小电位已被证实优于传统线性及环形标测导管，且基于HDWave算法较传统双极电压标测可以识别较小的低电压区，避免过度消融。未来基于全极标测技术可应用于基质标测和激动方向的实时显示，应用于三维标测系统上的全极算法还可以实现最大双极电压和方向以及传导速度（CV）的局部逐次搏动可视化，从而确定激动速度和方向。全极EGM避免了双极方向对于振幅的影响而低估了电压，有助于改善识别引起或维持心律失常的心肌病变区域的轮廓，并且来自基于全极矢量和电压值信息的组合还可有助于定位房颤期间的波折碎裂和/或碰撞区域。
未来在将显示激动方向和传导速度的全极标测技术推向临床应用之前，应通过大规模临床研究建立可信度数据，最终全极标测的目标将会是通过重新引入心脏电生理学基础概念更好地特征化心肌基质及传导特性并避免传统双极信号于导管朝向的依赖性。
参考文献：
:ChristopherPorterfieldetal.,ConfirmationofPulmonaryVeinIsolationwithHigh-DensityMapping:ComparisontoTraditionalWorkflows，JAtrFibrillation.00Apr-May;(6):6.
:DavidChiengetal，Multipolarmappingwiththehigh-densitygridcatheter
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