就诊时间：年4月。
患者主诉：因“突发晕厥、大汗20分钟”入院。
现病史：患者于20余分钟前无明显诱因突发晕厥，伴大汗，约2～3分钟后好转，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，因患者平素不能正常与人沟通，故是否伴心前区不适不详，遂由急送入我院，心电图示：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，急诊化验Cr.8μmol/L，8.93mmol/L，BUN8.93mmol/L，血糖7.25mmol/L，离子、凝血、血常规、早期心肌损伤未见明显异常，即给予口服阿司匹林mg，替格瑞洛mg，普伐他汀钠片40mg，低分子肝素U，皮下注射，多巴胺静滴，以“急性心梗”收入我科。自患病以来，精神饮食差，小便困难，大便正常，体重近期无明显变化。
危险因素：老年男性，79岁，曾有脑血管疾病史，血中同型半胱氨酸增高。
既往史：既往明确脑梗塞病史10余年，脑出血病史10余年，留有双下肢活动障碍，言语不利，反应迟钝，不能与人正常沟通等后遗症。明确的前列腺增生病史。
个人史：生于山西太原市辖区，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏55次／分，呼吸19次／分，血压90/70mmHg。神志不清，查体不合作，自主体位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音正常，律齐，心率55次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
实验室检查：1.98ng/ml；45U/L；Scr99.7μmol/L，K+4.84mmol/L；WBC7.67×/L，N85.11％，HGBg/L。
心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段斜行下移，T波倒置，V1-V2可见异常Q波。
初步诊断诊断依据：患者，老年男性，起病急，主因突发晕厥、大汗20分钟来诊，伴恶心、呕吐。心电图示：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
病症：1、急性下壁心肌梗死，KillipⅣ级；2、脑梗塞；3、陈旧性脑出血；4、前列腺增生。
危险评估：既往有脑梗塞史，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林0.1gpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）普伐他汀钠片40mgpoqd；4）术后盐酸替罗非班氯化钠注射液以4ml/h微量泵入，约9小时出现消化道出血后停用。
选用替格瑞洛理由：患者为老年男性，既往明确脑血管病史，血栓事件和心血管死亡风险高，可能氯吡格雷抵抗，需要强化抗血小板聚集药物，同时谨防出血并发症。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：左主干正常，前降支近段及远端慢性闭塞病变，%的狭窄，回旋支粗大，近段局限斑块，中重度狭窄，85%~90%狭窄，血流通畅。
造影结果（二）：右冠脉近中段（第一转折后）长病变伴血栓，最重99%狭窄，血流TIMI2级。
本病例行冠脉造影发现：冠脉呈左优势型，开口起源正常，左主干正常，前降支近段以远慢性闭塞病变，%狭窄。回旋支粗大，近段局限斑块，中重度狭窄，85%~90%狭窄，血流通常。右冠脉近中段（第一转折后）长病变伴血栓，最重99%狭窄，血流TIMI2级。造影诊断：冠心病，三支病变，急性心肌梗死－右冠脉急性血栓病变。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗，处理此次罪犯血管－右冠。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：送SionBlue导丝通过右冠病变至远段，送2.0×15mm球囊导管在病变预扩张。
手术过程（二）：预张后冠脉内注替罗非班10ml，硝酸甘油μg，造影示狭窄减轻，前向血流TIMI3级。
手术过程（三）：送入3.5×33mmXIECNEprime支架定位合适16atm释放。
手术过程（四）：支架近段贴壁不满意，送入4.0×15mm非顺应性球囊18atm高压后扩张。
手术过程（五）：造影显示支架远段慢血流，急送抽吸导管入支架远段反复抽吸血液，并反复给予硝普钠μg×4次，血流恢复TIMI3级。
手术总结：术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；普伐他汀钠片40mgqd。
心电图：
病例总结病例特点及应对策略：冠心病，三支病变，急性心肌梗死－右冠脉急性血栓病变。于右冠植入3.5×33mmXIECNEprime支架定位合适16atm释放后，支架近段贴壁不满意，送入4.0×15mm非顺应性球囊18atm高压后扩张，造影显示支架远段慢血流，急送抽吸导管入支架远段反复抽吸血栓，并反复给予硝普钠μg×4次，血流恢复TIMI3级。并给予阿托品、去甲肾上腺素药物，心率血压恢复正常范围。术后9小时合并消化道出血，约～ml，呈鲜红色，即停用阿司匹林、盐酸替罗非班氯化钠注射液，同时给予PPD制剂后患者再未出血，且未发生血栓事件。该患者年龄大，明确的心脑血管病史，心血管血栓负荷较重，植入支架后扩后出现慢血流，因此谨防支架植入术后发生血栓事件。血管处于痉挛状态，支架选择易偏小、偏长或偏短，应在恢复血流后充分抗栓，再次复查造影，必要时行血管内超声，根据超声结果更合理选择处理方式，再次植入支架或药物球囊。既要改善即刻效果，更要降低远期风险。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者明确三支病变，右冠脉急性血栓病变，植入支架应给予更强效的、抵抗率低的抗血小板聚集药物治疗。患者既往长期服用抗血小板药物，再次出现血栓时间，不排除对抗血小板药物抵抗，因此替格瑞洛是绝对适应证。
证据引用：替格瑞洛是非前体药物，起效快，抵抗力低,药效稳定，作用更强，适用于急诊手术、急性血栓患者。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛为非前体药物，起效快，达到有效药物浓度时间短，适合急诊PCI抗血小板治疗，充分抑制血小板聚集。2）适用于急性冠脉综合征血栓性病变的患者，支架植入质量欠佳，合并危险因素、相关疾病多的患者。3）适用于复杂病变患者抗血小板，合并危险因素、相关疾病多、出血风险高、白细胞偏低的患者。4）半衰期短，教育患者不可轻易停药。5）更强抑制血小板聚集，但不增加主要出血风险。6）联用小剂量阿司匹林，GPⅡb/Ⅲa抑制剂不增加临床不良事件。
医师介绍王瑞珍，中国人医院心内二科副主任，一直从事心血管专业至今，擅长心梗、心衰、ACS患者的诊治。
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