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心力衰竭
病历摘要
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.急性左心衰竭
1.5分
2.冠心病
0.5分
陈旧性广泛前壁心肌梗死
0.5分
心脏扩大
0.5分
3.快速心房颤动
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）
5分
1.急性左心衰竭：
⑴陈旧性心肌梗死病史。
0.5分
⑵用力排便后突发呼吸困难。
0.5
⑶半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。
1分
⑷心率次/分。
0.5分
2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：
⑴老年男性，有吸烟史。
0.5分
⑵“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
0.5分
⑶心肌坏死标记物正常。
0.5分
3.快速心房颤动：心率次/分，心率绝对不齐，短绌脉。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.心绞痛
1分
2.主动脉夹层
1分
3.急性肺栓塞
1分
4.支气管哮喘
1分
四、进一步检查
4分
1.BNP。
1分
2.心电图。
1分
3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝肾功能，血脂。
1分
4.胸部X线片，超声心电图。
1分
五、治疗原则
5分
1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。
0.5分
2.应用吗啡。
1分
3.应用快速利尿剂。
1分
4.应用血管扩张剂。
1分
5.应用洋地黄类药物。
1分
6.冠心病二级预防。
0.5分
总结：
诊：高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）
鉴：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。
诊：极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭
治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
2，心律失常☆
病历摘要
男性，75岁。头晕六年，反复心悸3个月。
患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为/80mmHg，不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常。否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支。少量饮酒。
查体：T37℃，P66次/分，R18次/分，BP/76mmHg。神志清楚。口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联律，心音正常，未闻及心脏杂音，无心宝摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联律。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.单纯收缩期高血压
3分
2.室性期前收缩
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）
4分
1.单纯收缩期高血压：
⑴老年男性，吸烟史。
1分
⑵有头晕。
0.5分
⑶仅收缩压增高。
1分
2.频发室性期前收缩：
⑴高血压史，心悸伴胸闷。
0.5分
⑵听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。
0.5分
⑶心电图可见提前出现的宽大畸形QRS波，其前未见P波，时呈二联律。
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.冠心病
1分
2.脑血管病
1分
3.慢性心力衰竭
1分
4.继发性高血压
1分
四、进一步检查
5分
1.动态心电图。
1分
2.超声心电图。
1分
3.胸部X线片，腹部B超。
1分
4.血糖，血电解质，肝肾功能，血脂，尿常规。
1分
5.头颅CT。
1分
五、治疗原则
5分
1.戒烟酒、限钠盐饮食。
1分
2.长期降压治疗。
1.5分
3.纠正心律失常。
1.5分
4.调整睡眠。
1分
总结：
1.期前收缩
ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群）。对症而治。
2.窦性心动过速
P次/分。针对病因治疗。
3.窦性心动过缓
P60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。
4.阵发性室上速
青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。
治：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。
5.阵发性室性心动过速
突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。50-mg利多卡因/普罗帕酮75mg/胺碘酮mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
6.室颤
心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率-次/分。尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7.房颤
心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率-次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8.房室传导阻滞
一型：P-R间期》0.21s，P波后有QRS波。
二型:P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。
三型：P波与QRS波无关。
病因治疗、阿托品、异丙肾上腺素、永久起搏器植入术。
9.束支传导阻滞
病因治疗人、工心脏起搏。
10.冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）
查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET
中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
鉴：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
治：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素冠、脉旁路移植术、主动脉内反博。
中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。
鉴：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
治：监护、休息、吸氧、止痛、护理、心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位：
①V1－V6广泛前壁心梗
②V1－V3前间壁心梗
③V3－V5局限前壁心梗
④Ⅰ、AVR高侧壁心梗
⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
I级：无肺部啰音和第三心音
II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)
IV级：休克
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本文编辑：佚名
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