"心在线"与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的"中美病例教学"专栏第七期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，"心在线"开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。
1月17日上午11：00，在医院心内科会议室内，中方医院龚辉主任、张和细医生及史益军医生等再次网络连线"中美病例教学"美方专家，对一例老年退行性心瓣膜病患者进行了讨论。本次美方专家由加州大学戴维斯医学中心范大立教授，和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生，萨特医疗中心眭子健医生，北卡罗来纳大学医疗保健系统戴旭明医生，北卡罗来纳大学Caldwell医院周瑞海医生，洛杉矶西达斯西奈医学中心刘秀实医生和蔡丽英医生，西雅图Overlake医学中心袁瑞勇医生，新泽西州大西洋城医学中心郑景生医生及锡拉丘兹、医院刘侃医生等参加。本次中美病例教学所讨论病例由中方龚辉教授提供。
病例
患者，女，67岁。因"反复胸闷气促半月余"于年12月20日入院。患者既往有慢性咳嗽、咳痰病史（10余年），考虑支气管扩张；否认高血压病史和糖尿病病史。查体显示，血压/70mmHg，颈静脉明显充盈，呼吸稍促，双下肺闻及湿啰音。心界左大，心率98次/分，律齐，主动脉瓣及二尖瓣区3/6级收缩期杂音。双下肢不肿。
患者BNP为pg/ml；血常规、肝肾功能电解质、心梗三联酶谱、凝血功能正常；血气分析显示，pH：7.39、PaCO2：8.8Kpa、PaO2：11.6Kpa、SaO2：96.2%。心电图显示，患者窦性心动过速，左心室高电压，ST段弓背上抬（V1-V3），ST-T改变（I、aVL、II、III、aVF、V4-V6），如图1。胸部CT显示，两肺炎症，两侧胸腔积液，左侧部分为包裹性，两下肺部分不张，两肺陈旧病灶；心脏增大，如图2。
图1心电图
图2胸片
患者被初诊为支气管扩张、II型呼吸衰竭、心功能IV级，但到底患者是缺血性心肌病还是心脏瓣膜病呢？
为稳定并改善患者病情，患者入院后，龚辉教授团队制定了详细的诊疗计划，主要包括：①强心、利尿、降低心脏负荷：米力农、呋塞米、安体舒通；②解痉、平喘、化痰：多索茶碱，氨溴索、肺力咳；③营养心肌：左卡尼汀；④抗血小板聚集：阿司匹林；⑤改善心室重构：依那普利、卡维地洛等。对症处理3天后，胸闷气促好转，心脏超声检查显示，动脉根部内径31mm，左房内径43mm，左室舒张末内径60mm，左室收缩末内径44mm，室间隔厚度13mm，左室后壁厚度12mm，EF45%。心脏超声提示，患者左室肥大伴左室壁收缩活动减弱；左房增大伴左室舒张功能减退；主动脉瓣钙化伴主动脉瓣中重度狭窄及轻度反流（主动脉瓣最高跨瓣压差71mmHg，平均压差43mmHg）；二尖瓣钙化伴轻度反流（如图3），建议行主动脉瓣置换术。
图3超声检查图像
入院第5日凌晨1:00，患者突发气促，考虑急性左心衰发作，经反复利尿、强心、扩血管治疗效果不佳，使用无创呼吸机进行面罩通气后，胸闷气促逐渐缓解，脱离呼吸机后于入院第9日在外院行主动脉瓣置换术。
最终，患者被确诊为老年性心瓣膜病（主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流）、频发房性早搏（心功能IV级）、支气管扩张、II型呼吸衰竭。
讨论
病例汇报结束，中美专家针对主动脉瓣狭窄的药物、外科手术、经导管瓣膜置换等展开了激烈的讨论。
张和细医生表示，主动脉瓣重度狭窄患者，出现心功能不全等失代偿期表现时，药物治疗一般不能够逆转病程发展，应行主动脉瓣置换手术解除梗阻，去除病因。患者再次发生急性左心衰、心绞痛、恶性心律失常，猝死率高，应及早手术去除病因，降低意外发生风险。
眭子健医生指出，首先，血气分析显示，患者PaCO2为8.8Kpa，二氧化碳潴留明显，符合临床慢性肺阻病历史，手术风险高危，既往可能为手术禁忌；但随着医疗技术的不断提高，外科手术进行主动脉瓣置换还是可以考虑。其次，随着经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的日益成熟，结合患者年龄（67岁），可考虑通过TAVR进行主动脉瓣置换。患者术前应行冠脉造影评估冠脉病变情况，如有显著冠脉病变则应考虑手术换瓣加冠状动脉搭桥术。如果没有冠脉病变则可考虑TAVR。另外，患者合并Ⅱ型呼吸衰竭，如其为心衰引起，则心功能改善后二氧化碳潴留可逆转。但该例患者心功能改善后，仍存在明显的二氧化碳潴留，应考虑合并肺部疾病，在病情稳定的情况下应考虑术前行肺功能检查评估肺通气功能。
为了更好地进行学术交流，范大立教授对中方医生发问：该患者无有效药物保守治疗，应行外科手术治疗。若治疗过程中，呼吸机无法撤除，应如何选择手术时机？患者进行主动脉瓣置换时，应选择生物瓣膜还是机械瓣膜？
张和细医生表示，若无法撤除呼吸机，则存在明显开胸手术禁忌，外科手术死亡率及围手术期风险都极高；可利用主动脉瓣球囊扩张技术或左室辅助装置度过围手术期。另外，患者为67岁女性，除支气管扩张外无其他基础疾病合并症，无抗凝禁忌；结合年龄及本地区人群平均寿命，应考虑使用机械瓣膜避免二次换瓣。
眭子健医生认为，对于该例患者，主动脉瓣球囊扩张术可以起到短期改善心功能的作用，应该考虑。左室辅助装置（Impella）可在球囊扩张后效果不佳，尤其是伴心源性休克的情况下使用；但在严重主动脉瓣狭窄的患者单独使用Impella要慎重，因为置入过程中有可能进一步加重主动脉瓣狭窄而造成急性循环衰竭。药物治疗效果不佳。扩血管药应禁忌使用。因为在严重主动脉瓣狭窄的情况下患者失去了由增加心搏量而升压的代偿能力，任何降低血压的药物都有可能造成血压急剧恶化甚至死亡。若患者血压低，应及时使用去甲肾上腺素等血管活性药物稳定血流动力学。对于应置入何种瓣膜，眭医生则表示，在TAVR发展以前，65岁以下患者推荐机械瓣，但目前TAVR技术已相当成熟，再次换瓣风险低（尤其是用TAVR技术行瓣中换瓣），故可考虑生物瓣膜置换。
随后，史益军医生提出，是否可采用肺动脉瓣移植技术行主动脉瓣置换术，效果如何？对此，范大立教授认为，利用肺动脉瓣置换主动脉瓣，瓣下狭窄发生率高。生物瓣膜的损坏速度虽然快，但TAVR技术已相当成熟，即使再次狭窄，置换的成功率也较高，且可减少终身抗凝风险。
最后，史益军医生再次发问：重度主动脉瓣狭窄患者，出现急性左心衰，使用内科药物保守治疗效果不佳且很快死亡，对于此类患者可否直接利用外科手术干预治疗？
对此，蔡丽英医生指出，若重度主动脉瓣狭窄患者突发急性左心衰，则应尽早进行气管插管、使用呼吸机辅助通气；紧急置入左室辅助装置，但若患者主动脉瓣钙化明显，则置入困难且卒中风险增加。刘秀实医生则表示，重度主动脉瓣狭窄患者病情变化突然死亡，应考虑是否合并恶性心律失常、心梗或感染等合并症加速死亡。
专家简介
龚辉，医学博士，主任医师，硕士生导师，医院内科副主任、心内科主任。具有丰富的心血管疾病（如：心律失常、心衰、冠心病、心梗、高血压、外周血管性疾病等）诊疗经验；尤其擅长心脏介入治疗，包括冠脉造影、冠脉内支架术、肾动脉支架、快速性心律失常的电生理检查及射频消融、各类起搏器的植入等多个方面。同时，熟悉对内科常见病、多发病的诊治。已发表论文30余篇，其中SCI论文7篇。
现主持上海市科委引导项目一项，上海市卫计委课题一项，已完成上海市卫生局课题2项。现担任第三届上海市中西医结合学会心血管专业委员会常务委员；上海市中西医结合学会第一届脑心同治委员会委员；中国医师协会中西医结合分会第二届心血管委员会委员；第一届上海市中西医结合学会介入医学专业委员会委员；上海市生物工程学会起搏与电生理委员会第九届委员；上海医师协会心血管分会首届委员会委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会上海分联盟常务委员、全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会理事、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会第一届委员、金山区医学会第四届理事等。并被聘为上海市住院医生规范化培训结业综合考核考官。担任金山区医疗鉴定专家、金山区心血管内科质控小组组长。
CNAHA简介CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。
医院心内科简介医院心血管内科，现有42张病床（含心电监护室床位9张），并配有心电图室、心血管超声室等辅助检查室。科室还拥有超声诊断仪、心血管超声诊断仪、DSA系统、主动脉内球囊反搏泵、电生理记录仪、射频消融仪等一批先进医疗设备。
现有教授、主任医师2名，副主任医师3名，主治医师6名等，其中硕士生导师1名，博士2名，硕士8名。并且科内医生曾获多种荣誉，包括享有国务院特殊津贴、上海市岗位能手、上海市第二届十佳医师、上海市优秀住院医师带教老师等。
目前，心内科能对冠心病、心肌梗塞、病毒性心肌炎、高血压及各种原因引起的心力衰竭、心律失常等急、危、重症进行救治；并开展了心动过缓的单、双腔起搏器，心律失常的心脏复律除颤器（ICD），心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）等多种治疗方法。同时，借助DSA系统开展了冠脉造影、经皮血管腔内成形术（PTCA）、冠脉内支架术、肾动脉支架、房缺、室缺、动脉导管未闭的封堵术及快速心律失常的射频消融等一系列心血管介入治疗手术。
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