今日计划：咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
今日掌握试题编号10：心力衰竭
1.诊断要点：突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音+左心增大=左心衰水肿(下肢水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈回流征(+)=右心衰
2.检查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）
3.鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
4.治疗：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。
降压营养休息等对症支持。
急性心力衰竭=极度烦躁、极度气促+咯粉红色泡沫痰+大汗青紫+双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降。
治疗：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
往年真题
病历摘要
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1、急性左心衰竭
1.5分
2、冠心病
0.5分
陈旧性广泛前壁心肌梗死
0.5分
心脏扩大
0.5分
3、快速心房颤动
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
5分
1、急性左心衰竭：
（1）陈旧性心肌梗死病史。
0.5分
（2）用力排便后突发呼吸困难。
0.5分
（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。
1分
（4）心率次/分。
0.5分
2、冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：
（1）老年男性，有吸烟史。
0.5分
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
0.5分
（3）心肌坏死标记物正常。
0.5分
3、快速心房颤动：心率次/分，心率绝对不齐，短绌脉。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、心绞痛
1分
2、主动脉夹层
1分
3、急性肺栓塞
1分
4、支气管哮喘
1分
四、进一步检查
4分
1、BNP。
1分
2、心电图。
1分
3、血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。
1分
4、胸部X线片，超声心动图。
1分
五、治疗原则
5分
1、坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。
0.5分
2、应用吗啡。
1分
3、应用快速利尿剂。
1分
4、应用血管扩张剂。
1分
5、应用洋地黄类药物。
1分
6、冠心病二级预防。
0.5分
试题编号11：心律失常
1.期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次p波）。对症而治。
2.窦性心动过速：P次/分。针对病因治疗。
3.窦性心动过缓：P60次/分。过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。
4.阵发性室上速：青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。
治：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。
5.室性心动过速：突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。
治疗：50-mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
6.室颤：心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率-次/分。治疗：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7.房颤：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率-次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8.房室传导阻滞
一型：P-R间期大于等于0.21s，P波后有QRS波。
二型:P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。
三型：P波与QRS波无关。
病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。
9.左右束支传导阻滞：右阻滞：V1,V2有M形波。
左阻滞：V5,V6宽大切迹。
病因治疗。人工心脏起搏。
往年真题
病历摘要
男性，75岁，头晕6年，反复心悸3个月。
患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为/80mmHg不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常，否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支，少量饮酒。
查体：T37℃，P66次/分，R18次/分，BP/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联率，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时呈二联率。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1、单纯收缩期高血压
3分
2、室性期前收缩
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
4分
1、单纯收缩期高血压：
（1）老年男性，吸烟史。
1分
（2）有头晕。
0.5分
（3）仅收缩压增高。
1分
2、频发室性期前收缩：
（1）高血压史，心悸伴胸闷。
0.5分
（2）听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。
0.5分
（3）心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联率。
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1、冠心病
1分
2、脑血管病
1分
3、慢性心力衰竭
1分
4、继发性高血压
1分
四、进一步检查
5分
1、动态心电图。
1分
2、超声心动图。
1分
3、胸部X线片，腹部B超。
1分
4、血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。
1分
5、头颅CT。
1分
五、治疗原则
5分
1、戒烟酒、限钠盐饮食。
1分
2、长期降压治疗。
1.5分
3、纠正心律失常。
1.5分
4、调整睡眠。
1分
试题编号：55（年以前版本）
病历摘要
男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。
8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高位/mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于-/80-mmHg，1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史，父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无烟酒嗜好。
查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率次/分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉波动对称。
实验室检查：血常规：WBC5.21×/L，N0.63，Hbg/L，Plt×/L。尿常规：Glu（-），Pro（+），Bil（-），BLD（+），Kct(-)，ALT18U/L，TG1.48mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.92mmol/L，K+3.9mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。
要求：（同上）时间：15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
高血压病3级（极高危组）
2分
心房颤动
1分
心功能III级（NYHA分级）
1分
（二）主要诊断依据
1、高血压病3级（极高危组）
（1）临床表现：头晕及乏力
0.5分
（2）危险因素：年龄及高血压病家族史，有吸烟史
0.5分
（3）最高血压/mmHg，为3级
0.5分
（4）并发心力衰竭，应该属于极高危
0.5分
2、心房颤动
（1）有心悸症状
0.5分
（2）查体：心率绝对不齐，第一心音强弱不等
1分
3、心功能III级
（1）轻度活动后出现症状，有夜间阵发性呼吸困难
1分
（2）BNP增高
0.5分
二、鉴别诊断
5分
1、支气管哮喘
2分
2、心绞痛
2分
3、继发性高血压
1分
三、进一步检查
4分
1、心电图
0.5分
2、超声心动图
1分
3、胸部X线片
1分
4、血常规及血生化检查
1.5分
四、治疗原则
4分
1、一般治疗：低盐饮食，改善生活方式
0.5分
2、改善心功能：控制液体入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻断剂
1分
3、降压治疗：长期用药，如ACEI、利尿剂等
1分
4、心房颤动治疗：控制心室率以及抗凝治疗
1分
5、对症治疗：维持电解质及酸碱平衡等
0.5分
试题编号：58（年以前版本）
病历摘要：男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。
患者1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黑矇，发病期无鼻塞、流体、咽痛，无发热、关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2年前体检发现血压升高，最高位/mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史，吸烟20年，每天10支左右。无遗传家族史。
查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP/96mmHg，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血Na+mmol/L，Cl-mmol/L，K+3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波。
要求：（同上）时间：15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
1、高血压病2级（中危组）
2分
2、室性期前收缩
1分
3、低钾血症
1分
（二）主要诊断依据
1、高血压病2级（中危组）
（1）中年男性，发现血压升高2年，最高为/mmHg（2级）
1分
（2）吸烟史
0.5分
2、室性期前收缩
（1）高血压病史，间断心悸、胸闷
0.5分
（2）心电图可见提前出现的室大畸形的QRS波形，其前未见P波
0.5分
3、低钾血症
（1）乏力
0.5分
（2）血K+3.2mmol/L（3.5mmol/L）
1分
二、鉴别诊断
4分
1、继发性高血压（或原发性醛固酮增多症）
1分
2、冠心病
1分
3、心肌病
1分
4、心力衰竭
1分
三、进一步检查
5分
1、心电图及动态心电图
1分
2、超声心动图
1分
3、血生化及立卧位醛固酮
1分
4、心肌核素检查
1分
5、肾上腺B超或CT检查
1分
四、治疗原则
5分
1、静脉或口服补钾
2分
2、必要时给予抗心律失常药物治疗
0.5分
3、调整降压药物
1.5分
4、控制心血管危险因素，如吸烟、限钠盐饮食等
1分
试题编号12：冠心病
冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）
诊断要点：中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
检查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影。
鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
治疗：发作时休息、药物（硝酸酯、β2-阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。
中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
检查：心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能、冠脉造影。
鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位：
①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④1、AVR高侧壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
心里衰竭的NYHA分级
急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级
Ⅰ
患者有心脏病，但活动量不受限制
平时一般活动时不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
无明显心力衰竭
无肺部啰音和第三心音
Ⅱ
体力活动受到轻微限制，休息时无自觉症状
平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
有左心衰，肺部啰音50%肺野
Ⅲ
患者体力活动明显受限
小于平时一般活动即引起上诉症状
有急性肺水肿，肺部啰音50%肺野
Ⅳ
患者从事任何体力活动
休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重
有心源性休克表现
适用证
单纯性左心衰、收缩性心衰
急性心肌梗死
快速记忆：中老年患者+突发胸痛≥30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
年真题：试题编号：20
病例摘要
男性，57岁，发现血压增高10年，劳累后胸闷1年，加重2天。
患者10年前因发医院，查体测血压/mmHg，无颜面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗。血压波动在~/76~mmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解。2天来胸闷加重，吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒，其母亲及大姐患高血压。
查体：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP/90mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧1.0cm。心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图检查：窦性心律，Rv53.0mV，Rv5+Sv1=4.5mV，伴有ST-T改变。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
高血压2级高危（仅答“高血压”得1.5分）
2.5分
心脏扩大
0.5分
心功能Ⅱ级（NYHA分级）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.青年男性，慢性病程，急性加重。
0.5分
2.血压增高10年，服用降压药物治疗，血压未达标。
1分
3.高血压分级：BP≥/mmHg，为2级。
0.5分
4.危险分层：男性年龄≥55岁，有高血压家族史、长期吸烟。
1分
5.心脏扩大：心界向左下扩大，心电图提示左心室肥厚劳损。
1分
6.心功能Ⅱ级：劳累性胸闷，休息后能缓解。
1分
三、鉴别诊断
3分
1.冠心病
1分
2.脑血管病
1分
3.继发性高血压
1分
四、进一步检查
5分
1.BNP、血脂、血电解质、肝、肾功能。
2分
2.头颅CT。
0.5分
3.胸部x线片。
0.5分
4.超声心动图，颈动脉超声。
1分
5.尿常规，血和尿醛固酮，血和尿皮质醇。
0.5分
6.肾及肾上腺B超。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。
1分
2.长期降压治疗。
2分
3.酌情利尿、扩血管、强心治疗。
2分
真题试题编号：21
病例摘要
男性，52岁，突发胸痛2小时。
患者2小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗、气短，持续不缓解，医院，否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟30年，20支/日，否认高血压及心脏病家族史。
查体：T36.6℃，P90次/分，R22次/分，BP/76mmHg，神志清楚，口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸平软，无压缩，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，V3~V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
冠心病
1分
急性前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得2分）
3分
心功能I级（Killip分级）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
4分
1.中年男性，急性发病，有吸烟史
0.5分
2.劳累时发作持续胸痛，向左前臂放射伴有大汗、气短。
2分
3.查体：心音低钝
0.5分
4.心电图示V3~V5导联ST段弓背向上抬高。
1分
三、鉴别诊断
3分
1.不稳定型心绞痛
1分
2.急性肺栓塞
1分
3.自发性气胸
1分
四、进一步检查
5分
1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。
2分
2.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。
1分
3.血气分析，D-二聚体。
0.5分
4.超声心电图。
0.5分
5.胸痛X线片及肺增强CT。
0.5分
6.冠状动脉造影。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟。
0.5分
2.解除疼痛治疗。
0.5分
3.抗血小板聚集，抗凝治疗。
1分
4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。
2分
5.冠心病二级预防。
1分
真题：试题编号：22
病例摘要
女性，66岁，突发性胸痛10年，加重1周。
患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5~6分钟后自行缓解。此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2~3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史，无烟酒嗜好，其母亲患高血压。
查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg，神志清楚，口唇无发绀。颈动脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
1.冠心病
1分
不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）
3分
2.高血压2级很高危（仅答“高血压”得0.5分）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.冠心病不稳定型心绞痛
（1）老年女性，有高血压家族史
0.5分
（2）劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗、体息后可自行缓解。
2分
（3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。
1分
（4）心电图提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV）
0.5分
2.高血压2级很高危
（1）最高BP/mmHg。
0.5分
（2）有高血压家族史，年龄＞65岁，合并心绞痛。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.急性心肌梗死
1分
2.稳定型心绞痛
1分
3.主动脉夹层
1分
四、进一步检查
5分
1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。
2分
2.超声心电图。
1分
3.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。
1分
4.冠状动脉造影。
0.5分
5.主动脉CTA。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.低钠盐、低脂饮食。
1分
2.缓解疼痛。
0.5分
3.抗血小板聚集及抗凝治疗。
1分
4.控制血压、冠心病二级预防。
1分
5.必要时行冠动脉介入治疗。
0.5分
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