大多数人或早或晚，总会遇到需要在手术知情同意书上签字的那一天。到底应不应该签字？手术做还是不做？真的是让人非常纠结的一件事！今天的专家告诉我们：掌握了四大原则，手术到底做不做，就可以做到自己心中有数！四大原则到底是什么？
案例：史阿姨的妈妈，73岁的时候身体感觉总是不舒服，最后检查出来是肝癌。史阿姨在签知情书的时候，特别纠结，因为医生说，史阿姨的妈妈年龄较大，再加上有高血压和糖尿病，又得过脑中风，手术风险很大。但是史阿姨全家下定决心决定赌一把，最后做完手术，史阿姨的妈妈恢复得很不错，生命延长了11年。
赌一把就意味着可能失败，可能成功，那么这个手术知情同意书到底什么时候才该签呢？
老年人到底应不应该选择手术，其实自己可以做出初步诊断，做到心中有数，这样尽量做出正确的选择。做不做手术，遵守的是四个原则。
01骆驼原则案例：年9月，91岁的爷爷在走路的时候突然胸口疼痛，休息了一下，又得以缓解。家人了解到这个情况，医院，医生诊断为心肌梗塞，经过一个月的治疗，本来病情已经好转，但是到了11月份，气温骤降，爷爷再次发生心梗。
专家告诉我们，当时爷爷是急性心梗，通过造影发现冠动脉主要的三根血管都有非常严重的狭窄，属于弥漫性钙化狭窄，最窄处都有90%以上的狭窄。这种情况，支架介入已经没法做了，所以需要爷爷和家人决定是否做心脏搭桥手术。
91岁已经算是非常高龄了，爷爷有可能上了手术台就下不来了。当时爷爷本人的想法是：一切听医生安排，手术出现任何后果，都能接受。最后一致意见，91岁的爷爷做了开胸手术，有幸是手术很成功，到现在已经6年了，身体还是很好。
当时专家为什么觉得91岁的爷爷，可以接受这个手术呢？
我们都知道，老年人各个脏器的储备功能都是明显降低的，比如肺泡的呼吸功能、肾脏的泌尿功能、机体蛋白质的合成能力、骨髓的造血功能等。这就好比骆驼的驼峰，本来是储备能量的地方，一旦出现问题，驼峰就会瘪下去，存储能力也会降低。
而爷爷当时的“驼峰”虽然没有年轻人那么充实，但是还是储存了一定能量的。因为他虽然91岁，但是每天都会健身，所以身体机能还是很不错的，能够在一定范围内，抵御心脏手术的创伤。
案例：70岁的老奶奶，患有很长时间的心脏病，平时会间断发作胸闷、憋屈，但是老奶奶和家属一直对手术存在顾虑，导致症状越来越重，几乎不活动也会喘憋，两条腿发肿，有的时候还会咳出泡沫痰。
当时专家团队看到老奶奶的这个情况，已经不建议手术了，但是老奶奶本人和她的子女在这个时候反倒对手术特别积极，签了手术同意书，最后，专家团队进行了手术。
手术做了一天，第二天老奶奶清醒了，所有的指标都恢复了正常。但是，接下来情况急转直下，老奶奶吃不下一点东西，本来术前就消瘦，导致术后没有力气咳痰，继发了肺部的感染；另外，她的肾功能储备非常差，术后出现了少尿无尿，整个机体的内环境紊乱。最终，到了术后第十天，老奶奶离开了我们。
当时专家为什么觉得70岁的老奶奶，反倒不能手术呢？
因为当时专家通过评估，认为老奶奶的“驼峰”不是不充盈，而是完全没有了，也就是身体的储备能力很差。即使手术本身很成功，但是身体的其他脏器已经跟不上了，最终没能抵御心脏手术带来的伤害。
所以，心脏手术中，心脏的储备功能是支撑心脏外科手术最重要的一个方面。
心脏的储备功能静脉血液顺着肺动脉到达肺部，通过肺泡中的毛细血管网进行气体交换，此时静脉血变为动脉血回流到左心房，通过心脏的收缩，由主动脉发散到全身的血管网，供应头部、上肢、肝脏、消化道、膀胱和下肢，给全身供血供氧。在这个期间，经过毛细血管网的交换，动脉血又变为静脉血，静脉血分别从下腔静脉和上腔静脉流回右心房。这就是我们的血液循环的方向。
整个血液循环的动力来源就是心脏不停地收缩舒张，当心脏跳动无力时，推动全身循环的动力就会减弱，导致血液循环瘀滞，病人就会出现相应的心功能不全的症状。
上面那个70岁的老奶奶当时就是出现了一些心功能不全的症状。
1消化道血管瘀血，造成胃肠道功能的减弱，出现没有食欲、腹胀的症状。
2下肢血液瘀滞，导致下肢的静脉回流产生障碍，出现腿肿的症状。
3肺部血液瘀滞，导致病人出现肺水肿，可能有胸腔的积液，出现喘憋咳嗽的症状，咳出来的是泡沫样痰，甚至带血。
4上肢和头面部血液瘀滞时，病人会出现颈部静脉的扩张。
总结来说，心功能不全的症状就是腹胀、腿肿、肺水肿、颈静脉怒张等。
如果在出现新功能不全的时候，没有得到有效及时的救治，最终可能导致心衰。所以，心脏手术千万不要等到已经心衰了再去进行手术，早发现早治疗。
02受罪原则案例：杨叔叔，73岁，在去年腊月二十五，发现自己上楼梯带喘，医院检查时，医生诊断为气管炎，吃药后并未缓解，医院确诊为主动脉瓣膜严重关闭不全，加上升主动脉扩张。
王主任通过分析利弊，建议杨叔叔进行手术治疗，分析利弊的方法就是遵循受罪原则。
受罪原则指的是：如果病因是心脏问题，解决了心脏问题，可以很好的改善生活质量，那么应该选择手术。反言之，如果病因并非来自心脏本身，或者心脏手术后，并不太可能改善生活质量，可以考虑保守治疗等方式。
03生死原则案例：王主任保健科的老医生，在刚退休不久做体检，查出来是心脏主动脉瓣严重狭窄，这个病容易增加病人晕厥心梗，甚至猝死的风险。所以，医生建议老先生早点进行手术，但因为老先生的顾虑，手术一拖再拖，最终老先生在家里突发意外，昏厥猝死。
如何判断猝死风险心脏病的病变进展到一定程度后，就可能会出现猝死的风险。比较常见的就是冠心病，如果突发大面积的心肌缺血，导致心肌细胞坏死，这时候病人会出现剧烈的胸闷胸痛，另外还可能出现血压的骤降，严重的心律失常，甚至心跳骤停。
因此，生死原则指的就是心脏病如果有可能造成猝死的风险，需要手术或者其他治疗方法时，要积极的治疗，减少猝死的风险。
04筷子原则案例：王主任的病人，接近古稀之年，他的冠心病史大概有十年，到心内科做完冠脉造影以后，显示冠状血管到处狭窄，心脏情况非常糟糕。医生告诉患者，治疗需要放很多支架，甚至再加上搭桥手术。并且这位老人有肾衰竭，手术后可能造成出血。也就是说，这个手术对医生的要求很高，最后家属选择医院手术。
王主任介绍，这个手术确实很难，但是由于团队的“给力”，手术还是成功了。手术中的灌注师给力，用超滤减轻病人水负荷；术后监护管理团队很给力，让病人在低负荷下维持血液循环；肾内科大夫很给力，床旁血滤，机器参数的调整，使病人即使刚做完手术，还是能维持稳定的血压；护理团队也很给力，使病人做完这么大的手术，恢复得非常好。
其实这个病例说的就是手术的“筷子原则”很重要，一个是手术专家要有高超的技术，另一方面要有肾内科、心内科、麻醉科等等专业的合作团队，共同来完成一台大手术。
专家出诊信息
王怀斌
医院心外科
每周五上午专家门诊
每周二下午特需门诊
备注：突发原因导致门诊时间、出诊地点、门诊类型（普通、专家或特需门诊）、挂号费用的改变，医院当日公布为准。
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本文编辑：佚名
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