当出现高热(≥38℃)、明显心动过速(≥bpm)和源自多器官系统(如中枢神经系统、心血管系统和胃肠道)的症状时，考虑甲状腺危象的可能性非常重要。当怀疑甲状腺危象时，医生应在气道、呼吸、循环、中枢神经系统功能障碍以及暴露和环境控制(airway,breathing,circulation,dysfunctionofCNSandexposureenvironmentalcontrol，ABCDE)和治疗的初步评估中参考甲状腺危象的诊断标准。根据这些标准，被高度怀疑患有甲状腺疾病的患者应被转入有重症监护病房和内分泌及其医院。
评论
迅速诊断甲状腺危象的第一个重要步骤是，当患者发高热(≥38℃)、明显心动过速(≥/分钟)、房颤、充血性心力衰竭、意识障碍(格拉斯哥昏迷评分≤14)和胃肠症状(如恶心、呕吐、腹泻和黄疸)时，特别是当同时观察到源自多个器官系统的症状时，需怀疑甲状腺危象的可能性(图1)。如果患者有Graves病治疗史、甲状腺疾病家族史和短时间内体重减轻史，以及甲状腺肿、颈前杂音和突眼等生理发现，甲状腺危象的可能性要高得多。在ABCDE和治疗的初步评估期间，医生需要参考甲状腺危象的诊断标准。应通过血气分析、心电图监测、胸部X光检查、尿液分析和常规血液检查(包括全血计数、凝血试验和血生化)来评估患者的病情。对高热患者进行适当的血液、尿液和痰液取样至关重要。意识障碍患者需要磁共振成像或非静脉造影的颅脑CT。如果患者的症状符合甲状腺危象的标准，并且高度怀疑，FT3，FT4(而非总T4)、促甲状腺激素和甲状腺素受体抗体水平应立即检测。如果不能进行这些实验室检查，患者需要被转诊医院。床旁超声检查甲状腺内血流的增加高度提示Graves病。TRAb在破坏性甲状腺炎中通常是阴性的，而破坏性甲状腺炎出现甲状腺危象非常罕见。然而，当甲状腺激素水平升高(注意，在重病患者，由于T4转化为T3的减少，FT3水平可能是正常的)，TSH低至不可测，TRAb是阳性时，患者可以被诊断为明确的或疑似的甲状腺危象；这些病人应该立即被转移医院。
图1甲状腺危象诊断流程
TS，甲状腺危象；ICU，重症监护病房；T3，三碘甲状腺素；T4，甲状腺素；US，超声检查；TRAb，抗甲状腺刺激激素受体抗体。第二次ABCDE评估应该医院对甲状腺危象患者进行(图2)。休克、DIC或多器官功能衰竭的甲状腺危象患者应转入重症监护病房。为了评估转入重症监护室的必要性，APACHEII评分应结合格拉斯哥昏迷评分、生命体征(体温、血压、脉率和呼吸率)、动脉血气分析(酸碱度、血氧分压、碳酸氢钠和肺泡氧分压)、电解质(钠、钾和氯)、血液学结果(血细胞比容(Hct)和白细胞计数(WBC))、年龄和慢性病史进行评估。当APACHEII评分为9分或更高时，建议进入重症监护室。
图2甲状腺危象的治疗流程
TS，甲状腺危象；Hct，血细胞比容；WBC，白细胞计数；A-aDO2，肺泡氧张力；PaO2，动脉血中氧气的分压；Cr，肌酸酐；ICU，重症监护病房；GCS，格拉斯哥昏迷量表；APACHEII，急性生理学和慢性健康评估II；MMI，甲巯咪唑；KI，碘化钾；HR，心率；CHDF，持续血液透析滤过；Tx，治疗；CVD，脑血管疾病；Af，房颤；HR，心率；hANP，人心房利钠肽；T-Bil，总胆红素；DIC，弥散性血管内凝血；ARDS，成人呼吸窘迫综合征；SOFA，连续器官衰竭评估。
在评估APACHEII评分的同时，应开始使用冰袋/冷却毯进行降体温，并使用对乙酰氨基酚、ATDs、皮质类固醇和无机碘化物。
关于使用抗甲状腺药，无机碘化物及皮质类固醇的评论
没有强有力的证据表明在甲状腺危象中使用适当剂量的抗甲状腺药，无机碘或皮质类固醇治疗严重的甲状腺毒；
根据全国范围的调查数据，MMI与PTU同样有效。在严重情况下，建议静脉注射MMI（如果有）；
应使用无机碘，因为使用无机碘可以改善甲状腺危象的预后；
严重情况下应给予足够量的皮质类固醇。
图3推荐影像学检查和实验室检查以及甲状腺危象初始治疗的示意图
图4甲状腺危象发热治疗的示意图
重症监护病房转入标准，以及DIC和多器官衰竭治疗的推荐
?伴有致命休克、DIC和多器官衰竭的甲亢危象（TS）患者应转入ICU
?考虑APACHEII评分≥9的TS患者转入ICU治疗
?TS患者的DIC需要治疗，因TS并发DIC的致死率高
?注意TS患者常可发生多器官衰竭
在重症监护室，重症监护室医生需要咨询内分泌学家和其他专家，并评估多器官系统的功能。应评估可能引发甲状腺危象因素的存在，如果存在，则需要启动针对该疾病的治疗。如果出现意识障碍或抽搐，需要进行鉴别诊断，包括脑血管疾病、脑膜炎、代谢异常或药物过量，如果存在，需要对潜在疾病进行特殊治疗。当神经症状归因于严重甲状腺毒症时，可能需要镇静(图5)。
图5甲状腺危象中中枢神经系统症状的处理
当出现脉搏bpm的窦性心动过速或房颤时，应使用β1选择性AAs(哮喘和慢性阻塞性肺病患者慎用)和/或洋地黄来控制Killip≤III心力衰竭患者的心动过速。出现持续性房颤时，如果血流动力学迅速受损，应在排除左心房血栓形成后考虑复律。启动抗凝治疗需要CHADS2评分≥1。在充血性心力衰竭中，我们推荐采用Swan-Ganz导管插入术评估心脏功能。在KillipIII疾病中，需要使用利尿剂（原文为anti-diuretics）、亚硝酸类药物和人心房钠尿肽。在KillipIV中，需要使用儿茶酚胺制剂来维持血压；但如果没有观察到反应，应该使用心肺机(图6和7)。有关甲状腺危象中房颤和充血性心力衰竭治疗的更多详情，请参见第5节和第6节。
图6甲状腺危象中心动过速和房颤的处理
在全国性调查中，脉搏≥bpm与TS的严重性即致死率相关
图7甲状腺危象中充血性心力衰竭的管理流程
建议使用Swan-Ganz（SG）导管检查以监测KillipIII或IV心力衰竭患者的心功能。当无法进行SG导管插入术时，开始治疗的决定是基于通过体格检查，胸部X射线和超声心动图评估的心脏血液动力学。
根据血浆成分置换学会的指南，急性肝功能衰竭的诊断基于1)意识障碍的存在；2)总胆红素5.0mg/dL，或肝促凝血酶原激酶30%；3)动脉酮体比率（arterialketonebodyratio）0.7。TPE应与CHDF(图8)结合进行。
图8甲状腺危象中急性肝衰竭患者的血浆置换术
当出现与甲状腺危象相关的危及生命的并发症时，如DIC(图9)、急性肾衰竭、横纹肌溶解症或成人呼吸窘迫综合征，应对这些情况进行积极的治疗。
图9关于弥散性血管内凝血的治疗和诊断标准的评论
总得分4分可以诊断DIC
*SIRS的诊断标准（当3项以上为阳性时，可以诊断为SIRS）
体温38°C或36°C
心率90bpm
呼吸速率20/min或PaCOmmHg
WBC12,/mm3或4,/mm3或原始10％
如果在24-48小时的多模式治疗后没有观察到临床改善，则应考虑TPE。当甲状腺危象患者的心脏血流动力学状况不稳定时，建议联合诱导CHDF(co-inductionofCHDF)。
关于甲状腺危象中血浆置换术的有用性和适应症的评论
通过治疗性血浆置换术（TPE），多余的甲状腺激素可以迅速清除，甲状腺激素结合蛋白可以替换，儿茶酚胺，细胞因子和抗甲状腺刺激激素受体抗体也可以清除。
最近的综述总结了许多TS病例，报告了TPE的疗效（参考文献[60]）；但是，也有一些死亡案例。
-年，日本报道用TPE治疗的TS的死亡率为17.4％（11/63）。
在日本全国性调查中，用TPE处理的TS的死亡率为37.5％（6/16）。
美国血滤学会年指南中关于TS中TPE的建议的强度为
2C级：弱推荐，低质量或非常低质量的证据III类：血液过滤治疗的最佳作用尚未确立。决策应该个体化。1）TPE的绝对适应症：TS并发急性肝衰竭（更多详细信息，请参见第7节）
2）TPE的相对适应症：开始强化治疗后24-48小时无法控制的甲状腺毒症
（有关更多详细信息，请参见第3节）。
根据日本的全国性调查结果（4），APACHEII和顺序器官衰竭评估分数（，）对预测甲状腺危象患者的预后都很有价值(图10)。
图10全国调查中甲状腺危象预后的评论
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来源：CK医学科普；编译：陈康ENDO整理自日本第1版甲状腺危象管理指南