慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠mmol/L）患者水摄入量应2L/d。心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。
一、利尿剂
利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。
1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
2.禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素PA4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。
3.应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表5），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，呋噻米的剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。
4.不良反应：
（1）电解质丢失：利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。血钾3.0～3.5mmol/L可给予口服补钾治疗，而对于血钾3.0mmol/L应采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾。低钠血症（血钠mmol/L）时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。
（2）低血压：首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂减量；若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。（3）肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐、尿素氮升高），应分析可能的原因并进行处理：①利尿剂不良反应，如果联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害；③容量不足；
④某些肾毒性的药物，如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。
（4）高尿酸血症：对高尿酸血症患者可考虑生活方式干预和加用降尿酸药，参考“中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识”。痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体类抗炎药。
（5）托伐普坦的不良反应：主要是口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应监测肝功能。
二、肾素-血管紧张素系统抑制剂
推荐在HFrEF患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。
（一）ACEI
ACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。随机对照试验证实在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。
1.适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。
2.禁忌证：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；（2）妊娠妇女；（3）双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：（1）血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·1.73m-2；（2）血钾5.0mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压90mmHg）；（4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。
3.应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量（表6）。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
4.不良反应：（1）肾功能恶化：如果肌酐升高30%，应减量；若升高50%，应停用。（2）高钾血症：血钾5.5mmol/L，应停用ACEI；血钾6.0mmol/L时，应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。（3）低血压：无症状性低血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少ACEI剂量；若血钠mmol/L，可增加食盐摄入。（4）干咳。（5）血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。
（二）ARB
ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者。
1.适应证：推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。
2.禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
3.应用方法与不良反应监测：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量（表6）。开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
（三）ARNI
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。PARADIGM-HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。
1.适应证：对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ,B）。
2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：（1）血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·1.73m-2；（2）血钾5.4mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压95mmHg）。
3.应用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（表6）。中度肝损伤（Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。
4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
三、β受体阻滞剂
临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。
适应证:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
.禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率50次/min、低血压（收缩压90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
应用方法：尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量（表7）或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
4.不良反应：（1）心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（2）心动过缓和房室传导阻滞：心率50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。（3）低血压：一般出现于首剂或加量的24～48h内，处理同ACEI,若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。
四、醛固酮受体拮抗剂
研究证实在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。
1.适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。
2.禁忌证：（1）肌酐μmoL/L(2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·1.73m-2；（2）血钾5.0mmol/L；（3）妊娠妇女。
3.应用方法：螺内酯，初始剂量10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。
4.不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾5.5mmol/L或eGFR30ml·min-1·1.73m-2应减量并密切观察，血钾6.0mmol/L或eGFR20ml·min-1·1.73m-2应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性。
五、伊伐布雷定
伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。SHIFT研究]显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT中国亚组分析显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44%。
1.适应证：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min；（2）血压90/50mmHg；（3）急性失代偿性心衰；（4）重度肝功能不全；（5）房颤/心房扑动；（6）依赖心房起搏。
3.应用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素PA4抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。
4.不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次/min或出现相关症状时应减量或停用。
六、洋地黄类药物
洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。
ARISTOTLE研究显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2μg/L患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。
1.适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。
3.应用方法：地高辛0.～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9μg/L。
4.不良反应：（1）心律失常:最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；（2）胃肠道症状；（3）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍)。不良反应常出现于地高辛血药浓度2.0μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。
七、中医中药治疗
一项多中心、随机、安慰剂对照试验，由23个中心参加，随机选取例患者，研究共12周，以NT-proBNP水平下降为主要评价指标，结果表明，在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊，比较对照组可显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善次要评价指标，即NYHA心功能分级、心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、心衰恶化患者放弃治疗)、6min步行距离以及明尼苏达生活质量。
期待开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。中西医结合治疗需注意潜在的中西药间相互作用导致的不良反应。
八、其他药物
1.血管扩张药：对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。
2.能量代谢：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。
九、慢性HFrEF的治疗流程
对初诊HFrEF患者的治疗流程见图2。
（1）对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。部分HFrEF患者可同时给予小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。
（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：①若仍有症状，eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2、血钾5.0mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB；③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗（cardiacresynchronoustherapy,CRT）/植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。
（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。
（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。优化药物过程中应根据用药指征（表8）合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。
心力衰竭学组赞赏
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本文编辑：佚名
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