栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期心电病例来自年10月25日在线发表的JAMA杂志。一位30岁男性患者因心悸和心动过速送往急诊室。入院前1天患者出现咽痛，发热，同时发生肌肉痉挛，入院前因严重心悸惊醒，其智能手表记录心率超过次/分。患者诉1年前曾发生类似症状，被诊断为室上性心动过速(SVT)并接受相应治疗，随后门诊超声心动图显示心脏结构正常；随访心电图结果也正常。(图1，上图)。图1.患者基线12导联心电图（上图）与入院心电图（下图）
急诊室检查：患者体温38.2°C，血压/67mmHg，脉搏bpm。体格检查主要为咽红、扁桃体存在渗出、双肺呼吸音清，心律规整频率较快。记录心电图如图1（下图）所示。改良Valsalva动作未能减慢心率，静脉依次给予6mg，12mg，12mg)腺苷(治疗，随后J能量进行直流电复律，恢复窦性心律持续约3分钟后再次发作。然后静脉滴注美托洛尔和地尔硫卓，心率减慢，但未能终止心律失常。快速链球菌检验结果阳性，给予氨苄西林治疗。下一步应该采取什么治疗？A.停止静脉滴注地尔硫卓，静脉注射胺碘酮B.再次J能量同步直流电复律C.改用静脉滴注艾司洛尔D.停止静脉滴注地尔硫卓，静脉注射维拉帕米诊断——左前分支起源特发性左室分支室速（IFLVT）下一步治疗：D.停止静脉滴注地尔硫卓，静脉注射维拉帕米窄QRS波心动过速的鉴别诊断包括：SVT，SVT伴差传与IFLVT。正确诊断的关键在于通过识别三个要素（心动过速时与窦性心律相比QRS波电轴变化、左前分支起源IFLVT典型的QRS波形态以及房室分离）以鉴别IFLVT与SVT伴或不伴差异性传导。图1（上图）示患者基线心电图，QRS电轴正常且QRS波时限为82ms。下一份心电图显示QRS波更宽，合并不完全右束支阻滞形态且电轴指向右下。左前分支起源的IFLVT典型特征为QRS波形态与电轴。与大多室性心动过速不同，IFLVTs的QRS波时限通常仅略微延长（约ms），而左前分支和上间隔分支起源的IFLVT可能出现QRS波时限＜ms的窄QRS波心动过速，这增加了诊断难度。SVT不伴差传的QRS波形态与窦性心律时相似。相反，发生SVT伴差传与IFLVT时QRS波形态都会突然发生改变，存在提示心律失常室性起源的房室分离也可鉴别IFLVT与SVT伴差传。发生房室分离时心房和心室激动相互独立，且心室率快于心房率。该例患者当心室率减慢时，可清楚看到未下传P波(图2)。IFLVTs通常对维拉帕米敏感；因此，静脉注射维拉帕米是心脏结构正常患者下一步最佳的治疗方案。给予胺碘酮与静脉注射艾司洛尔均可减慢心率，但通常不能终止心律失常。由于诱发IFLVT的感染因素持续存在，直流电复律仅能暂时发挥作用。图2.患者接受腺苷、美托洛尔和地尔硫卓治疗后的心电图
较入院时心室率减慢(图1，下图)箭头示未下传P波。
讨论特发性室性心动过速（IVT）是一类不伴器质性心脏病的室性心动过速，占所有室性心动过速的10%，而IFLVT占IVT的10%~15%，IFLVT可起源于左后分支(≈90%)、左前分支(5%-10%)或上间隔分支(罕见)，表现为折返性心动过速。IFLVTs多发生于15-40岁的成年人(通常男性占60%-80%)，且通常由外界应激刺激触发。上呼吸道感染很可能是本例患者的应激来源。由于发病年龄轻且血流动力学稳定，IFLVTs常被误诊为SVT伴或不伴差传。与大多数IVT不同，IFLVTs通常对作用于内向慢钙通道的维拉帕米敏感，这个通道对心律失常的激动传导至关重要。因缺乏对慢钙通道的作用，静脉注射腺苷，电复律与β受体阻滞剂多半不能终止IFLVT。尽管地尔硫卓和维拉帕米与慢钙通道的结合位点不同，但也作用于这种钙通道，因此地尔硫卓有时可有效控制IFLVT。目前还没有头对头比较这两种药物有效性的研究。但维拉帕米似乎能更有效且快速终止IFLVT，可作为一线治疗。因其负性肌力作用可导致血流动力学不稳定，静脉非二氢吡啶类药物仅用于心脏结构正常的患者，。长期口服维拉帕米(通常每天-mg)可能无法完全控制心律失常；建议择期进行导管消融治疗。由于此类患者发生晕厥和猝死较为罕见，因此不必常规放置植入式心脏除颤器。患者预后患者接受静脉维拉帕米治疗，终止心律失常。继续口服维拉帕米维持治疗，6个月内未再发心律失常。参考文献
JAMAPublishedonlineOctober25,.doi:10./jama..
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosisandTherapy》（SCI）编委，《FrontPhysiol》（SCI）编委，《CardiolResPract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、Europace、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数次。谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线白癜风治疗方法白癜风治疗最好的医院
本文编辑：佚名
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