早读四个病例带你深度剖析室早的导管消

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昨日19:00好医术案例课第4期继续播出，来自上海交通大学医医院心内科解玉水主任分享了关于室性早搏的导管消融治疗的病例。

临床研究

室性早搏主要分为功能性、合并结构性心脏病的室早。国外的一项中小规模的研究（HeartRhythm;4:-）发现在非结构性心脏病室早起源最多的应该是RVOT（右心室流出道）。

研究结果：

60例非结构性心脏病室早的来源（消融术后证实）

1.RVOT：52%（31/60）

2.其它部位来源：37%（22/60）

LVOT9例

右室非RVOT3例

左室后间隔4例

二尖瓣环3例

主动脉窦2例

肺动脉瓣1例

无法确定来源7例

右心室流入/出道形态

年发表在心血管电生理杂志1例右心室流出道起源的室早，是通过从颈内静脉穿刺，通过上腔静脉到了右心房、右心室，右心室的流出道，我们可以比较清晰的看到右心室的流入/出道及对应导管的位置。

A图：室性早搏的形态：II、III、aVF导联高尖R波，移形于V4导联

B图：左上图——右前斜，右上图——左前斜，下方分别为对应消融导管的位置

主动脉窦起源的室性早搏

主动脉窦起源的室性早搏导管消融影像——消融靶点

病例精萃

病例一

患者：46岁，女性。主诉：反复心悸一个月。既往史：否认急性病毒性心肌炎、高血压、糖尿病等病史。辅助检查：实验室检查正常，心脏彩超正常范围。心电图：

II、III、aVF导联高尖R波，V1导联呈现rS

影像学靶点：

在长鞘支撑下，将ST导管做了一个弯，在肺动脉左窦通过标测消融导管打入造影剂，以显露肺动脉窦的形态

消融靶点图-激动标测：

标测的方法分为激动标测跟起搏标测，其中激动标测是最为重要的。

消融导管的最早的部位比体表的提早了38ms

放电后10s内早搏消失，消融成功。

病例二

患者：68岁，男性。主诉：肺科手术前体检发现频发室早。既往史：高血压病史10年。无心悸、头晕及晕厥史。术前24hHolter结果：窦性心律，平均心率79bpm，最慢60bpm，最快bpm，室性早搏次，其中次单个室早，次成对室早，14阵室速（频率89-bpm）.全程未见缺血性改变。余辅检未见异常。心电图：

II、III、aVF导联高尖R波，V1导联呈rS

多导心电图-室早图形：

移行比窦律略早，室性早搏的宽度ms

影像学靶点：

长鞘支撑下，ST导管打弯，推注造影剂，右前斜的体位下，未找到非常理想的靶点，在左前斜体位下，终于在右冠窦内标测到比较好的靶点。消融后手术成功。

小结

以上两个病例都为非结构性心脏病合并室性早搏的消融案例，可以说明非结构性心脏病合并室早最多见的就是右心室流出道，或者肺动脉瓣上以及主动脉窦，也比较多见。其消融适应症为：1.手术：外科手术的要求；2.室早症状比较明显，而抗心律失常药物的疗效不明显。所以建议做导管消融，给予根治。

病例三

患者：45岁，男性。主诉：阵发性心悸、胸闷一天。现病史：入院前一天无明显诱因突感心悸、胸闷伴大汗淋漓，无胸痛，在本院急诊就诊，ECG示室性心动过速，给与可达龙治疗后室速终止。既往史：本次发病前3年于外院诊断为NSTEMI，LAD行PCI术，近两年内曾有数次室速发作，均药物治疗后好转。辅助检查：血钾3.44mmol/L，Scrμmol/L，BNPpg/ml。室速心电图：

肢体导联：I导联呈宽大畸形rS波，II、III导联高大R波

aVR、aVL导联呈S波，aVF导联高大R波，V1、V2导联QS波，V3导联变为R波

V4-6导联出现有切迹的高大R波

VPC图形：患者室速终止后仍有频发室性早搏出现。

avF导联及V1导联：V1导联室早的QRS波呈RS形，R波相对窦律R波更高

由室早心电图考虑室早并非来源于右室流出道起源，考虑为主动脉瓣上，于是到左冠窦去标测这个病灶。

室速靶点图：

利用异丙肾上腺素，右室心尖部起搏诱发的室性心动过速

V1导联提示早搏比体表的QS波提前22ms

标测及消融过程

静滴异丙下于RVAS1S1、S1S2（ms/ms-ms）均能稳定诱发VT，频率bpm.

蓝色SMARTTOUCH标测消融导管于LCC前上部标到较理想靶点，较体表心电图提早22ms，单极QS形，经导管推注造影剂，证实靶点周围无冠脉开口，43度30瓦放电10s内VT终止，巩固放电s。异丙+原诱发程序不能诱发VT，手术结束。

注意：如果在冠脉开口内放电会造成非常严重的后果，即冠脉的急性闭塞，引起急性的心肌梗死，所以应离开冠脉开口，至少有5mm以上。

靶点影像（动图已遗失）

病例四

患者：女性，68岁。

主诉：胸闷、心悸伴双下肢浮肿一周余。

简要病史：高血压病史20余年，糖尿病史5年余，年12月CAG示冠脉三支病变，LAD弥漫性钙化狭窄伴瘤样扩张，近段狭窄85%，LCX狭窄70%，LAD植入支架一枚，半年后复查造影支架无管腔丢失。平时强化药物治疗。

门诊ECG：窦性心律，频发室性早搏。

24hHolter：

全程窦性心律

24H总心搏数次，最低心率57bpm，最高心率77bpm，平均68bpm

房性早搏2次，室性早搏次，室早二联律个，三联律个，短阵室速5次。未见ST-T改变。

室性早搏负荷35%。

心脏彩超：

体表心电图:

经典的室速图形：I、V5、V6导联呈rS波，II导联r波低平，III、aVF导联呈qR波，V1-4导联R波

通过心电图，考虑为左室起源，靠近心尖部、前侧壁。而I、aVL导联呈rS波，III、aVF导联呈qR波，接近左后分支阻滞图形，而胸前导联又接近右束支传导阻滞图形，怀疑可能与希氏-浦肯野纤维系统关系比较密切。

该患者室性早搏治疗策略

临床症状——心悸、胸闷，心脏扩大，心功能不全

药物治疗：患者存在冠心病，心功能不全

胺碘酮——改善症状，有效，但长期服用副作用大

美西律、普罗帕酮、索他洛尔，均有增加死亡率风险

介入治疗：导管消融

效果好（有效率80%以上）

微创

较为昂贵

患者冠心病、心功能不全，可选择的药物不多，且副作用明显，最后建议患者行导管消融术。

心电图（12导联）：

II导联呈rs，I、aVL导联呈rS，III、aVF导联呈qR波

心电图（室早宽度）：

QRS波宽度ms

消融靶点电图-激动标测：

早搏比体表的QS波提前15ms

心电图（P电位，术后）：

靶点处可看到明确的P电位

消融过程中室速发作：

图形与自身室速一致

三维消融靶点图：

左：右前斜30°右：左前斜45°

RAO消融导管定位：

心室流出道

流出道室早室速体表心电图定位

主要是看V1导联。肺动脉瓣，下面为右室流出道；主动脉瓣，上下为左室流出道。越靠近右室流出道，V1导联呈现QS形，到后壁、二尖瓣环附近，V1导联呈正向成分可能更高一些。左图：V1导联判断；右图：右心室流出道：从前壁→游离壁→后壁→间隔，在不同的部位，I、aVR、aVL导联的图形有所区别。

心室流出道解剖

右室流出道与左室流出道仅隔着一个室间隔，所以临床上有时看似右室流出道起源的室早，可能不成功，要到左心室流出道，右冠窦、左冠窦去标测

其中在乳头肌起源部位的室性早搏，因导管难以固定，比较难消融

END

以上就是小编的听课笔记，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！（案例课需要更新4.0以上版本观看哟~快去好医术APP内观看吧）

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