本期心电病例来自年1月27日在线发表的JAMACardiology杂志。
一个十几岁的女孩反复发作胸部和颈部搏动感伴头痛3年，以突发突止为特点。既往无特殊病史或家族史，也未接受过治疗。出现症状时静息心电图(ECG)显示宽QRS波，心率81bpm(图1A)。行走一小段距离后，症状消失，再次记录心电图(图1B)。体格检查与经胸超声心动图结果均正常。
接下来如何治疗？
A.戒断治疗，给予患者安慰
B.普罗帕酮或氟卡尼的药物治疗
C.心脏电生理检查，同时进行或不进行导管消融
D.β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米的药物治疗
图1A.患者出现症状时静息心电图.
图1B.步行后症状缓解记录的心电图
诊断：左侧旁路自发异常自律性
下一步如何做？
C.行心脏电生理检查，同时进行或不进行导管消融
图2.从冠状窦远端起搏时记录的心电图(靠近旁路插入点)
讨论
第一份心电图(图1A)显示宽QRS波节律，心室激动前并无明确的心房激动。QRS波呈右束支阻滞形态、胸前导联正向一致性与QRS波电轴(I和aVL导联负向)有助于判定激动起源于左室侧基底部。第二份心电图(图1B)显示窦性心律，短PR间期，心室预激的特征性delta波，以及QRS波电轴，均符合激动经左侧旁路顺向传导。
这些发现表明，这种宽QRS波节律是由于左侧旁路的异常自律性。患者完成知情同意书后行心脏电生理检查。电生理检查证实存在左侧旁路，并从冠状窦远端起搏(靠近旁路插入点)可模拟类似宽QRS波的相关症状(图2)。在窦性心律或右心房起搏时并无I导联初始负向成分，提示心房激动起源于旁路区域。另一个可能诊断则是起源于旁路插入点的局灶性房速；手术过程中，包括输注异丙肾上腺素后，未诱发房性心动过速。而且在旁路射频消融术后随访中，患者无症状，也未记录到房速发作。
房室折返性心动过速（AVRT）是存在旁道的患者发生心悸的常见原因。颈部搏动感(frog征)与头痛是AVRT发作时逆向激动传至心房时与心房收缩抵抗闭合过程中的房室瓣所致。具有房束旁路(Mahaim纤维)的患者中已报道出现自发异常自律性，这种递减传导特性的旁路可能具有起搏样细胞，成功消融旁路后，也有少数几例自律性心动过速或室速起源于消融位点的报道。但本文报道了一例特殊的由导管消融成功治疗的房室旁路起源的症状性自发异常自律性心动过速。
电生理检查的适应症不断发展，可作为预激(评估旁路不应期)患者的风险分层工具，原因如下：(1)低风险旁路的无创标记物尚不完善，如动态监测或运动试验时出现间歇性预激，(2)无症状患者中甚至会出现致命性心律失常。关于其他治疗选择，当患者不愿意进行消融或无法消融时，普罗帕酮或氟卡尼的药物治疗也是一种替代选择。但应用β-受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫卓或维拉帕米)必须仅限于心电图无预激表现的患者，因为在预激性房颤的病例中，所有阻断房室结的药物都可能加速经旁路顺向传导。
参考文献
JAMACardiologyPublishedonlineJanuary27,
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线