病例速递
本期心电病例来自01年4月6日的Circulation杂志。一名73岁的老年男性，喝了一种中草药酒后出现心悸、头晕、反复晕厥。既往冠心病、型糖尿病与类风湿性关节炎病史，但无心律失常或心脏性猝死的个人或家族史。心率bpm，血压60/40mmHg。心电图如下图所示。血清K+为3.mmol/L；肌钙蛋白I水平与超声心动图结果正常。胺碘酮与美托洛尔未能终止心律失常。给予KCl及电复律后，心电图恢复为窦性心律。01你的诊断是什么？出现这种心电图变化最可能的原因是什么？
入院心电图0解析心电图
心电图显示心动过速伴交替性左右束支阻滞型心电图模式与QRS波额面电轴交替变化。根据这些发现，诊断为双向性室性心动过速（BVT）。BVT特征为QRS波电轴交替性逐跳变化。BVT通常认为是洋地黄中毒、乌头碱中毒或家族性儿茶酚胺敏感多形性室性心动过速的后果。这些情况使心肌细胞易于出现延迟后除极及触发活动。03分析
毒理学检测显示患者血液中乌头碱浓度较高。患者的药酒中含有川乌，其中含有乌头碱。乌头碱是乌头属植物产生的生物碱毒素。虽然中医常作为药物小剂量应用，但较大剂量川乌具有潜在的致死性，并且治疗窗口窄。它与开放状态的电压依赖性钠离子通道结合，导致Na+内流时间延长。乌头碱激活的钠离子通道未能被抑制，通过延长快Na+电流时间，可以延长动作电位持续时间，并导致细胞内Na+电压梯度的增加。Na+增加有利于Ca+增加，这归因于Ca+从外部进入细胞，以Na+-Ca+双向交换体介导的Na+交换，并归因于肌浆网中细胞内Ca+储存的释放。Ca+超载导致延迟后除极。BVT是由两个不同心室起源点的细胞内Ca+增加导致的延迟后除极。这种情况会诱发特殊的心律失常，其特征是不同希氏束-浦肯野纤维的交替性电活动，导致电轴发生交替性变化。04治疗策略
对于乌头碱中毒诱发的室性心动过速患者，治疗策略需要两步。第一步是评估血流动力学状态，然后根据血流动力学情况的不同，选用不同的处理方式。1.对于血流动力学稳定的患者，根据乌头碱致心律失常机制，可应用钠离子通道阻滞剂，如氟卡尼或胺碘酮（作为钠离子通道阻滞剂），美西律、普鲁卡因胺与硫酸镁也可能有效。.血流动力学不稳定的患者应立即行电复律。补充钾离子和镁离子可增加细胞膜的稳定性。据报道，多数乌头碱中毒引起的心律失常对药物治疗部分有效，如氟卡尼、美西律与胺碘酮。该病例表明，当其他抗心律失常药物无效时，电复律可能是治疗乌头碱中毒引起的BVT的替代选择，但既往经验表明电复律疗效一般。患者复律后预后良好；三天后患者出院，告知患者不要服用含有未知成分的药物或保健品。参考文献
Circulation.01;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA.11.本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：詹雨，刘凤玲
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