病例摘要
患者女，26岁，已婚育龄女性。
停经31+4周，气短不能平卧2天
现病史既往月经规律，经期3天，周期27天，末次月经-04-20，停经50天，自测尿HCG（+），诊断早孕。早孕反应明显，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕4月始觉胎动，腹渐膨隆，未做正规产检。孕早期出现乏力不适，未予以重视，孕6月出现呼吸困难、喘息，医院，予以住院对症治疗3天，考虑合并心脏病，医院进一步治疗，遂来我院心血管外科就诊，予以住院治疗3天好转后出院，2天前再次出现呼吸困难、不能平卧，急来我院，急诊以“1.孕31+4周1/0LOA；2.妊娠合并风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全；3.心功能Ⅳ级”收住。患者自妊娠以来无明显肛门坠胀感，体力差，食欲食量欠佳，睡眠差，体重54kg，大小便正常。
既往史无特殊。
个人史生于山西临汾市，久居本地，无吸烟、饮酒史，月经史：初潮14岁，3天/27天，-04-20，26岁结婚，配偶体健，妊娠1次，生产0次，无流产、早产、手术产、死产史。
入院查体T：36.8℃，P：72bpm，R：20bpm，BP：/80mmHg。双肺听诊未闻及明显异常，心前区无隆起，心尖搏动增强，心界向左下扩大，心律不齐，73bpm，心尖部可闻及泼水样杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。专科查体：宫高26cm，腹围87cm，胎方位LOA，胎心bpm，无宫缩，先露部未衔接，宫颈管未展平，宫口未开。骨盆外测量：24-27-21-9cm。
辅助检查
1产科超声（-11-27医院）：
双顶径7.9cm，腹径7.8×6.7cm，股骨长5.4cm。羊水指数13.6。提示：单胎，存活，胎盘功能Ⅱ级，羊水适量，胎儿脐绕颈一周。
2急诊心电图（-11-27医院）：
快速心房纤颤，平均心室率bpm；rV1-4递增不良
3急诊心脏超声（-11-27医院）：
EF43%。二尖瓣增厚，回声增强，舒张期瓣口开放受限，测开放间距约0.9cm2，收缩期可见关闭不全间隙2mm。彩色血流示：二尖瓣瓣下流速加快Vmaxcm/s，PGmax26mmHg，瓣上返流，长度：6.8cm，面积：12.8cm2，容积：20.0ml；主动脉回声略增强，彩色血流示：主动脉瓣上流速加快Vmaxcm/s，PGmax23mmHg，瓣下返流，长度：1.5cm。三尖瓣厚度正常，收缩期可见关闭不全间隙1.5cm，彩色血流示：三尖瓣返流，长度4.3cm，面积：7.4cm2，容积11.0ml，Vmaxcm/s，PGmax45mmHg。心动过速，风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全。
4Pro-BNP（-11-27医院）：
.00pg/ml。
诊疗经过
姚念玲主治医师：
患者停经31+4周，气短不能平卧2天，查体：T：36.8℃，P：72bpm，R：20bpm，BP：/80mmHg。双肺听诊未闻及明显异常，心前区无隆起，心尖搏动增强，心界向左下扩大，心律不齐，73bpm，心尖部可闻及泼水样杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。专科查体：宫高26cm，腹围87cm，胎方位LOA，胎心bpm，无宫缩，先露部未衔接，宫颈管未展平，宫口未开。骨盆外测量：24-27-21-9cm。辅助检查：1.产科超声（-11-27医院）：双顶径7.9cm，腹径7.8×6.7cm，股骨长5.4cm。羊水指数13.6。提示：单胎，存活，胎盘功能Ⅱ级，羊水适量，胎儿脐绕颈一周。2.急诊心电图（-11-27医院）：快速心房纤颤，平均心室率bpm；rV1-4递增不良。3.急诊心脏超声（-11-27医院）：心动过速，风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全。4.Pro-BNP（-11-27医院）：.00pg/ml。
初步诊断：1.孕31+4周1/0LOA；2.妊娠合并风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全；3.心功能Ⅳ级
诊疗计划：1.完善相关检查；2.Ⅰ级护理，心电监测，告病危；3.向上级医师汇报病情，请示知道诊疗；4.向患者家属交代病情，告知可能出现的各种危险并签字。
刘朵朵副主任医师：
根据患者病史，体征及辅助检查目前诊断明确，患者症状较重，心电图提示房颤，有发生恶性心律失常危及生命可能，有发生心衰可能，请心脏内可科、心血管外科紧急会诊。
心血管外科会诊意见：1.给予患者强心、利尿、营养心肌等治疗；2.随诊
心脏内科会诊意见：1.监测生命体征；2.维持水、电解平衡，对症处理；3.记24小时出入量，适量补液，防止心衰；4.完善各项检查，血常规、肾功、离子、凝血、肝功能相关检查；5.如有病情变化，我科随诊。
陈必良主任医师：
现患者诊断明确，已完善相关检查，患者一般状态差，不能平卧，半卧位，继续妊娠有发生心衰、多脏器功能衰竭可能，想患者及家属告知病情及相关风险，患者及家属要求终止妊娠，患者心功能Ⅲ级，不能耐受阴道试产，且患者不具备短时间内阴道分娩条件，急诊行子宫下段剖宫产术，联系心血管外科ICU病房，术后转入该科监护治疗。
于-11-27在全麻下行子宫下段剖宫产术，于-11-:06以LOA位剖宫产娩出以活男婴，Apgar评分：10-10-10。手术过程顺利，麻醉满意，术中心率-bpm，术中失血ml，输液ml，尿量ml，手术时间26分钟。患者术后转入心血管外科ICU病房，新生儿转入儿科NICU病房。
患者于术后1日病情平稳后转回产科病房，予以告病危、Ⅰ级护理、心电监测、吸氧、记24小时出入量等，予以多巴胺泵入，患者病情平稳。
于术后2日晨07:20无明显诱因出现眼睑上翻，四肢抽搐，持续20s自行好转，意识清晰，对答自如。心电监测提示窦性心动过速，血压/75mmHg，血氧饱和度80-85%，予以面罩吸氧。07：38再次出现呼之不应，心电监测提示室颤，血氧饱和度几血压测不出，叹息样呼吸，双侧瞳孔固定，直接对光反射消失，听诊无心跳，呼吸音粗，立即予以心肺复苏，建立静脉通道，请麻醉科急会诊，07：42予以盐酸肾上腺素1mg静脉注射，07：45予以乳酸钠林格注射液ml静脉滴注，07：48予以电除颤J1次，仍为室颤，继续心肺复苏，07：51心律及自主呼吸恢复，瞳孔对光反射恢复，停心肺复苏，测血压/65mmHg，血氧饱和度66%，给予盐酸肾上腺素1mg静脉注射，07：56测血压85/45mmHg，血氧饱和度66%，意识模糊、烦躁，予以盐酸肾上腺素1mg静脉注射，07：57血氧饱和度76%，给予0.9%氯化钠+盐酸去甲肾上腺素2mg以15ml/h微量泵入。床旁心电图提示：房扑-bpm。请心内科急会诊。07：59血压95/51mmHg，血氧饱和度65%，调整盐酸去甲肾上腺素至20ml/h微量泵入。08：05血气分析提示酸中毒，予以碳酸氢钠注射液ml静脉滴注。于08：10转至麻醉ICU继续治疗。
术后3日入心脏外科，予以强心、利尿、营养心肌等治疗，7天后原心脏杂音消失，病情平稳，因手术风险较大，患者及家属不能承担而出院。
最后诊断：1.孕31+4周1/1LOA早产剖宫产
2.妊娠合并风湿性心脏病：
二尖瓣狭窄伴关闭不全
三尖瓣关闭不全
3.心功能Ⅳ级
4.早产儿
妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病是严重的产科合并症，包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、妊娠期高血压疾病并发心脏病及围生期心脏病等。近年来，妊娠合并风湿性心脏病的发病率有下降趋势。
妊娠可使原有的疾病加重，也可使非妊娠期无任何症状的疾病突显出来。妊娠期总血容量增加，孕32-34周达高峰，较妊娠前增加30%-45%，分娩时每次宫缩可时有-ml液体被挤入体循环，心排量约增加24%，产后3日心脏负担仍较重。因此孕32-34周后、分娩期及产后3日内心脏负担最重，是妊娠合并心脏病的危险时期，有发生心力衰竭等可能，
风湿性心脏病以二尖瓣狭窄最多见，由于血液从左房进入左室受阻，妊娠期血容量的增加及心率的加快可增加肺淤血及肺水肿的发生几率。正常二尖瓣口面积约4-6cm2，轻度狭窄为1.5-2.0cm2，中度狭窄为1.0-1.5cm2，重度狭窄＜1.0cm2。常伴有二尖瓣关闭不全。并发症包括：房颤、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎、肺部感染等。轻度二尖瓣狭窄可以耐受妊娠，严重的二尖瓣狭窄可使孕妇及胎儿的死亡率增高。病变较严重时，尤其是合并肺动脉高压者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者应于妊娠早期终止妊娠。二尖瓣关闭不全一般情况下可较好的耐受妊娠。对于中重度的二尖瓣狭窄合并呼吸困难加重或肺动脉高压者需解除二尖瓣狭窄，常用的介入及手术方法包括：经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术，具体治疗方案需专科制定。孕前常规的体检及孕期正规的产检可在妊娠前或妊娠早期发现，可做出相应的处理。
心室颤动为致命性心律失常，它的波形、振幅与频率极不规则，无法辨认QRS波、ST段和T波。表现为意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到。
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本文编辑：佚名
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