上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
背景气管插管与通气失败是导致麻醉相关孕妇死亡的重要因素，因此很有必要通过优化麻醉体位以保证在喉镜下能获得充分的视野，并且将发生气道损伤或困难、失败气管插管的风险降至最低。头高倾斜式体位已经被推荐用于进行剖宫产的孕妇中，因为头高倾斜式体位可以改善面罩通气时的气道条件，增加功能残气量并减少反流症状。除此之外，左侧倾斜被推荐作为减少主动脉腔静脉压迫的手段，从而保持静脉血回流和心排量。
当孕妇完全仰卧时，由于子宫压迫下腔静脉而导致静脉回流和心输出量减少，从而引发仰卧位低血压综合征。因此在剖宫产时，可以通过将楔形物置于患者的右臀部下或通过将手术台向左倾斜，使孕妇左侧倾斜以减轻压迫。然而，这样的做法也存在一些问题，包括气道管理的困难，增加手术难度，以及放置楔形物而导致的相关压迫性神经病变，并且这些问题在肥胖孕妇中会更加显著。
目前尚无研究证实与单纯头高倾斜位相比，增加左侧倾斜体位后是否减少了主动脉腔静脉的压迫。在头高倾斜位的情况下增加左侧倾斜可能是不必要的，如果的确如此，那么剖宫产术中的气道管理和外科手术可能会更安全，产妇的舒适度也可以提高。本次研究计划通过超声心动图评估不同体位孕妇的血流动力学来验证这一假设。
方法对参与研究的孕妇在三个不同的体位，包括左侧卧位，头高倾斜复合左侧倾斜位，单纯头高倾斜位，使用超声心动图测量心输出量，记录孕妇生理变异度，胎儿心率以及孕妇舒适度评分。
结果共有30位女性完成了此项研究。平均（标准差）年龄、孕周和体重指数分别为33.5（3.93）岁，38.5（0.94）周和29.0（4.0）kg/m2。平均射血分数、左室内径和二尖瓣E/e’比分别为55.2（6.8）%，4.7（0.43）cm和7.50（1.82）。不同体位之间心输出量无明显差别（p=0.）。是否使用楔形物对于头高倾斜位时的收缩压（p=0.）或舒张压（p=0.）、产妇的心率（p=0.）、氧饱和度、呼吸频率（p=0.）或者胎儿心率（p=0.）无明显影响。左侧卧位最为舒适（p=0.），然而是否使用楔形物并不影响头高倾斜位的舒适度。
表1左侧卧位超声心动图基线数据。平均数（标准差）
表2左侧卧位（A）、左侧倾斜头高位（B）及单纯头高位（C）孕妇生理变量与胎儿心率
结论对于未进入产程的非麻醉、健康的足月孕妇，无左侧倾斜的头高倾斜体位是安全可行的。左侧倾斜对于已经头部抬高的足月孕妇可能是没有必要的。
点评本次研究是首次使用超声心动图评估足月妊娠妇女在头高倾斜位合并右侧楔形物和不合并右侧楔形物的体位下的血流动力学的变化情况。既往有研究显示，与仰卧位相比，左侧倾角大于15°时，心输出量增加5%，同时，在一定比例的孕妇中，当倾斜度小于15°时，心输出量下降了20%以上，尽管心输出量发生了变化，但收缩压没有改变，也没有孕妇出现仰卧位低血压综合征。这表明，在健康孕妇中，相较于由于交感神经代偿引起的症状或生理变化，心输出量的测量对于主动脉腔静脉受压情况更敏感。本次研究中，三种不同体位的心输出量没有变化，说明头高倾斜位可以保持心输出量并使主动脉腔静脉的受压最小化。尽管超声心动图在快速诊断孕妇心力衰竭和呼吸急促的症状方面具有优势，并且也被推荐用于孕妇，但是仍没有普遍使用。
本次研究仅评估了未进入产程，非麻醉的孕妇，对于需要接受椎管内麻醉的孕妇来说，需要进行更大研究评估头高倾斜位的必要性，以便推广到剖宫产的临床应用中。如果在剖宫产刚开始或剖宫产期间需要全身麻醉，无左侧倾斜的头高倾斜位可提供如下优势：不会使气道解剖结构改变；有可能改善手术入路；并可能将楔形物本身或极度侧倾造成的损伤的相关风险降至最低。
本次研究仍有一些不足之处，包括仅在健康妊娠妇女中进行，三种体位的持续时间仅有五分钟，也没有纳入肥胖或病态肥胖的孕妇，如果需要应用于剖宫产临床麻醉中，需要进一步研究接受椎管内麻醉后的孕妇，在术中体位的改变是否也有上述的这些相似或不同的改变。
参考文献：
DennisAT,BuckleyA,MahendrayogamT,etal.Echocardiographicdeterminationofrestinghaemodynamicsandoptimalpositioningintermpregnantwomen[J].Anaesthesia,,73(11):-
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