医院
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无诱因上腹疼痛，
伴有恶心、呕吐症状，
无发热；
是“胃炎”？
还是另有原因？
药物性心肌病，
心力衰竭、心源性休克，
与之又有什么关系？
11岁女孩娇娇，20天前无诱因出现上腹疼痛，同时伴恶心、呕吐，并没有发热症状，医院，做胃镜检查后诊断为轻度慢性胃炎，给予口服药物治疗。可回到家后，腹痛呕吐较前加重了。家属带孩子来到我院就诊，门诊查超声提示：肝大、实质回声增粗增强欠均匀；胆囊壁水肿；胰腺实质回声增粗增强欠均匀；双肾皮质回声增强；腹腔部分肠管壁及其周围肠系膜水肿；腹盆腔积液。遂以“腹痛、急性胰腺炎”收入外科。
后来又发现，患儿精神差,巩膜轻度黄染，心率快，上腹部压痛明显，且肝脏明显肿大，触痛明显，行腹部CT排除外科疾病后，紧急会诊，于当日晚转入重症医学一科监护病房（PICU）。
转入后，徐梅先主任查看患儿：精神反应差，烦躁不安，巩膜轻度黄染，呼吸费力，血压低、心率快、心音低钝，肝脏增大，质地硬，颈动脉及股动脉搏动弱，外周动脉搏动未触及。四肢末梢凉，CRT4s。临床初步诊断为心力衰竭；心源性休克；呼吸衰竭。行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，镇静镇痛增加氧供，降低氧耗。依据血流动力学监测指标（有创动脉血压、无创血流动力学监测、床旁超声）给予小剂量生理盐水扩容，多巴酚丁胺、米力农强心治疗，酌情给予利尿，严格管理液体出入量。紧急送检常规及各项生化检查。
很快化验室电话回报了各项危急值：肝功能、肾功能、凝血功能明显异常。床旁超声提示胸腔积液、腹腔积液、心包积液。心脏超声：全心大，左心室及右室心尖部心肌组织结构疏松、增厚，肌小梁粗大，左心室部分心内膜增厚，回声稍增强，左心收缩功能明显减低（EF10%），二、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流，肺动脉高压。补充诊断：急性肝损伤、急性肾损伤、多浆膜腔积液、多脏器功能障碍综合征、肺动脉高压。给予药物对症保肝治疗，同时行血液净化治疗。
抢救间隙，徐梅先主任再次详细询问家属，了解患儿既往病史。8年前，孩子曾因髓系白血病行化疗治疗，化疗药物其中有中剂量阿糖胞苷+柔红霉素，病情缓解后间断在门诊复诊，年复诊期间，心脏超声曾提示左心室增大，但此后并未按医嘱进行规律复诊。
徐梅先主任介绍说，柔红霉素具有心脏毒性，在部分患者可出现药物性心肌病，多表现为心律失常、充血性心力衰竭、心肌病等，依据发病时间可分为急性（数天内）、亚急性（3个月内）和迟发性（数年后）。
此患儿本次入院后，检查病原学阴性，遗传代谢性筛查阴性，结合既往诊治情况与本次病情、超声结果，考虑为药物性心肌病、心力衰竭、心源性休克。
心力衰竭为全心衰竭，左心泵功能明显减低，心输出量减少引起心源性休克；右心衰竭导致腔静脉系统回流受阻、静水压增高，胃肠道水肿、肝淤血引起腹痛、呕吐的胃肠道症状，多浆膜腔积液也是心衰引起静水压增高的结果。
在PICU后续治疗期间，患儿曾多次发作房性心动过速、室性心动过速，病情凶险且变化急骤，在严密的多参数监护下，PICU医护团队通过认真分析疾病特点，病理生理变化，适时调整临床决策，最终实现了循环稳定。患儿共住院治疗25天，肝肾功能恢复正常，生命体征平稳出院。
重症医学一科主任徐梅先提醒各位家长，腹痛、呕吐是儿童就诊的常见原因，消化系统疾病多见，但不是所有的腹痛、呕吐一定是消化系统疾病，很多疾病可以有相同或类似的症状。心脏疾患例如暴发性心肌炎、心律失常、心力衰竭的患儿常常以腹痛、呕吐为首发或主要症状就诊，临床极易误诊为胃肠道疾病，延误最佳抢救治疗时机。临床医生需仔细询问病史，认真查体寻找线索，把患者看作一个整体，透过现象分析疾病本质和变化规律，确定病因并积极治疗。
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本文编辑：佚名
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