药学职称基础知识知识点
地西泮有较强的肌松作用和降低肌张力作用。能缓解大脑麻痹患者的肌肉强直。肌松作用是由于药物能抑制脊髓多突触反射，抑制中间神经元的传递。解热镇痛抗炎药抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶(COX)，使前列腺素(PGs)合成减少。氯丙嗪抗精神分裂症机制与阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D2样受体有关。洛贝林通过刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。对乙酰氨基酚解热作用和镇痛作用与阿司匹林相似，几乎不具有抗炎抗风湿作用。对血小板和凝血时间无明显影响。临床用于感冒发热、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛等。维拉帕米：治疗室上性和房室结折返性心律失常效果好，是阵发性室上性心动过速的首选药。长期使用普鲁卡因胺有少数患者出现红斑性狼疮样综合征，其发生与肝中乙酰化反应的快慢有关，慢者容易发生，少数患者可发生再生障碍性贫血。利多卡因主要用于室性心律失常。苯妥英钠主要用于治疗室性心律失常，对强心苷中毒者引起的室性心律失常有效。奎尼丁，不良反应较多，安全范围小，血药浓度达6μg／ml时可出现毒性反应，严重心脏疾病或肾功能不全者更易出现。窦性心动过速首选β受体阻断剂普萘洛尔。胺碘酮对α和β受体有阻断作用对M受体没有作用。奎尼丁，基本作用是与钠通道蛋白质相结合而阻滞通道，适度抑制Na+内流，发挥抗心律失常作用；轻度阻断钙离子内流，具有负性肌力作用。此外，奎尼丁还有抗胆碱作用和α受体阻断作用。利多卡因主要用于室性心律失常。治疗急性心肌梗死及强心苷所致的室性期前收缩、室性心动过速及心室纤颤有效。普鲁卡因胺药理作用与奎尼丁相似但较弱，无明显的抗胆碱作用和阻断α受体作用。临床主要用于室性心律失常。普罗帕酮属于IC类抗心律失常药物，对钠通道有重度阻滞作用。奎尼丁可能引起严重心肌损害、重度房室传导阻滞，强心苷中毒、高血钾者禁用奎尼丁。IA类抗心律失常药为适度阻滞钠通道药，抑制Na+内流，同时抑制K+外流（而不是促进K+外流），使动作电位0相去极化速度减慢，传导减慢，APD及ERP延长。此外也减少Ca2+内流，因此有膜稳定作用。选E。利多卡因对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复至静息态时，阻滞作用迅速解除，因此利多卡因对除极化组织(如缺血区)作用强。利多卡因对正常心肌组织的电生理特性影响小，对除极化组织的钠通道(处于失活态)阻滞作用强，因此列于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制作用。利多卡因的心脏毒性低，主要用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤。对室上性心律失常基本无效。胺碘酮是广谱抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常，如用于心房颤动可恢复及维持窦性节律。几乎全部在肝中代谢，主要随胆汁排泄，经肾排泄者仅1%，服用后因少量自泪腺排出，故在角膜可有黄色微粒沉着，一般不影响视力，停药后自行恢复。金鸡纳反应为奎尼丁的不良反应。金鸡纳反应：长期用奎尼丁可出现，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕、耳鸣、失听、视力模糊、呼吸抑制等症状。普萘洛尔对窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维都能降低自律性。在运动及情绪激动时作用明显，因为运动或情绪变动所引起的室性心律失常主要与交感神经兴奋有关，而普萘洛尔通过膜稳定作用和阻断β受体对该类心律失常作用效果较好。普萘洛尔不治疗心室纤颤。胺碘酮的不良反应：常见的心血管反应有心动过缓、房室传导阻滞和Q-T间期延长等。可引起甲状腺功能亢进或低下。少数患者可引起间质性肺炎，形成肺纤维化。维拉帕米治疗室上性和房室结折返性心律失常效果好，是阵发性室上性心动过速的首选药。利多卡因、苯妥英钠主要对室性心律失常有效，又是治疗洋地黄所致心律失常最有效者。由于利多卡因较安全有效，对室性心律失常为首选药。抗心律失常药的作用机制:1.降低自律性；2.减少迟后除极；3.改变传导性；4.延长有效不应期，某些钠通道阻滞剂能抑制Na+通道，使其恢复重新开放的时间延长，使动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)延长，但ERP延长更为明显。钙通道阻滞剂可延长慢反应细胞的ERP。钠通道阻断药分类：IA类：适度阻滞钠通道，此类药有奎尼丁等；IB类：轻度阻滞钠通道，此类药有利多卡因等；IC类：明显阻滞钠通道，此类药有普罗帕酮等。I类钠通道阻滞药包括：①IA类，适度阻滞钠通道，代表药有奎尼丁和普鲁卡因胺等。②IB类，轻度阻滞钠通道，代表药有利多卡因和苯妥英钠等。③IC类，明显阻滞钠通道，代表药有普罗帕酮等。普萘洛尔是β受体阻断剂，通过阻断β受体，减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度而抗心律失常。普萘洛尔具有较强的β受体拮抗作用，对β1和β2受体的选择性很低，没有内在拟交感活性，有膜稳定作用。用药后使心率减慢，心肌收缩力和心排出量减低，冠脉流量下降，心肌耗氧量明显减少，血压下降，并收缩支气管平滑肌，增加呼吸道阻力。主要治疗高血压、心绞痛和心律失常及甲状腺功能亢进等。利多卡因用于表面麻醉、浸润麻醉、传导麻醉及硬膜外麻醉。由于扩散力强，麻醉范围及麻醉部位难以控制，一般不用于腰麻。对普鲁卡因过敏者可选用此药。也可用于抗心律失常。普萘洛尔能够降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性。主要用于室上性心律失常，对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好（首选）。考查重点是奎尼丁的不良反应。奎尼丁用药早期常见有胃肠道反应，长期用药出现“金鸡纳反应”，还可出现药热、血小板减少等不良反应。心脏毒性较为严重，包括心动过缓、房室阻滞、室内阻滞等。2％～8％的患者可出现QT间期延长。严重的心脏毒性为尖端扭转性室性心动过速，可能与早后除极触发活动有关。奎尼丁阻断α受体，扩张血管可引起低血压。阿托品可以兴奋心脏，用于窦性心动过缓。利多卡因对急性心肌梗死并发的室性心律失常疗效显著。奎尼丁适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的转复和预防，以及频发室上性和室性期前收缩的治疗。I类——钠通道阻滞剂①IA类：适度阻滞钠通道，此类药有奎尼丁等；②IB类：轻度阻滞钠通道，此类药有利多卡因等；③IC类：明显阻滞钠通道，此类药有普罗帕酮、氟卡尼等。地高辛加强心肌收缩力(正性肌力作用)，使心肌收缩时张力提高和心肌缩短速率提高。在加强心肌收缩力的同时，使心力衰竭患者的心排血量增加、心肌耗氧量减少，其主要适应证是慢性心功能不全。氨力农是磷酸二酯酶抑制药(PDE-Ⅲ抑制药)，具有明显增强心肌收缩力和舒张血管作用，可增加心排血量，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，缓解慢性心功能不全症状。抗心律失常药IA类钠通道阻滞药，其代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺等。硝苯地平为钙通道阻滞药，即钙离子拮抗药。可乐定的作用包括：①激动延脑孤束核α2受体或延髓腹外侧嘴部的咪唑啉受体，降低外周交感张力；②激动外周交感神经突触前膜的α2受体。苯妥英钠属ⅠB类抗心律失常药，主要用于强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常，也用于抗癫痫治疗。利多卡因主要作用于浦肯野纤维和心肌细胞，临床主要用于室性心律失常，特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。对室上性心律失常基本无效。维拉帕米主要影响窦房结和房室结等慢反应细胞，抑制Ca2+内流从而抑制4相缓慢去极化，降低自律性，适用于室上性心律失常。普鲁卡因胺对心肌的作用与奎尼丁相似而较弱，能降低浦肯野纤维自律性，减慢传导速度，延长APD、ERP。口服普鲁卡因胺吸收迅速而完全，服后1h起效，作用持续3h。因为普鲁卡因胺与奎尼丁作用机制相似，其也是与心肌细胞膜钠通道蛋白结合，阻滞钠通道，降低膜对Na+，K+等通透性，抑制Na+内流，所以用药时要注意避免血钾过高，若出现不良反应，应及时补充Na+，如服用乳酸钠。维拉帕米属于钙通道拮抗剂，没有抗心力衰竭的作用。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。强心苷抑制细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性。地高辛的药理作用包括：正性肌力作用（增强心肌收缩力）、负性频率作用（减慢心率）、负性传导作用（抑制房室传导）、对心电图的影响、扩张外周血管等。强心苷中毒治疗：①对快速型心律失常可补钾、选用苯妥英钠或利多卡因；②对缓慢型心律失常可选用阿托品。列1增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，是强心苷正性肌力作用的基本机制。在强心苷中毒早期常见厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。强心苷疗效有一定的差异：对有心房颤动伴心室率快的心力衰竭疗效最佳；对瓣膜病、风湿性心脏病（高度二尖瓣狭窄的病例除外）、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压心脏病所导致的心功能不全疗效较好；对肺源性心脏病、活动性心肌炎（如风湿活动期）或严重心肌损伤疗效较差，且容易发生中毒；对扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷，而应首选β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药。强心苷中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心律失常可用阿托品解救。肾上腺素不适于治疗心衰，因其对心脏不利的一面是增强心肌代谢，使心肌耗氧量增加，加之对心脏异位起搏点的兴奋性也较强，当剂量过大或静脉给药太快可因心肌自律性升高而引起心律失常，出现早搏，甚至发生心室纤颤。血管紧张素转化酶抑制剂是抑制缓激肽的降解。抗心衰的药物主要是通过加强心肌收缩力或减轻心脏的前后负荷而发挥治疗作用。血管扩张药、利尿药的主要作用是减轻心脏前、后负荷。强心苷治疗安全范围小，有效血药浓度接近中毒血药浓度，不良反应发生率较高。强心苷引起心脏毒性的机制是明显抑制Na+-K+-ATP酶，导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性增高，传导减慢而引起心律失常。强心苷对心脏具有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，具有正性肌力，负性频率，降低心肌耗氧量等药理作用。对强心苷中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心律失常可用阿托品解救。卡维地洛属于β受体阻断药，通过减轻心脏负荷的作用治疗心功能不全症。排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷的毒性，呋塞米还能促进心肌细胞K+外流，所以强心苷中毒后用呋塞米治疗是错误的。地高辛的主要适应证是慢性心功能不全：对原发性高血压、轻度心瓣膜病、轻度先天性心脏病所致者为最佳适应证；对甲状腺功能亢进、贫血等为相对适应证；对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌证。适应证还包括某些心律失常：如心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，是强心苷正性肌力作用的基本机制。强心苷抑制细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，细胞内Na+增多，通过Na+-Ca2+双向交换机制，使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加的同时Ca2+内流增加，其结果是细胞内Ca2+量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多。此外，细胞内Ca2+少量增加时，可使肌浆网内的Ca2+释放。心肌细胞内可利用的Ca2+量增加，使收缩力加强。中毒量强心苷则严重抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+、Ca2+大量增加，也使细胞内K+量明显减少，可导致心肌细胞自律性增高，传导减慢，产生各种心律失常。强心苷的给药方法包括负荷量法和维持量法：磷酸二酯酶抑制药通过抑制磷酸二酯酶活性，提高心肌细胞内cAMP含量，增强心肌收缩力，同时能舒张动、静脉血管，是一类非苷类正性肌力和舒张血管药。包括米力农、氨力农、维司力农。奎尼丁能使地高辛的血药浓度增加一倍，两药合用时，应减少地高辛用量的30%~50%，否则易发生中毒。强心苷可因抑制窦房结、降低其自律性而发生窦性心动过缓，有时可使心率降至60次/分钟以下。可用M受体阻断药阿托品治疗。强心苷中毒后果严重，临床中应严格监控用药，一旦出现中毒症状，应及时进行救治。强心苷中毒引起的心动过缓或传导阻滞，使用阿托品。强心苷毒性反应的治疗解救强心苷中毒，首先停用强心苷。对过速性心律失常者可用钾盐静脉滴注，轻者可口服。苯妥英钠能控制室性期前收缩及心动过速而不抑制房室传导，它能与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶而有解毒效应。利多卡因也有效，可用于治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤。对中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心律失常可用阿托品解救。依那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂。氨力农、米力农属于磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）抑制药。硝普钠能扩张动、静脉，降低前、后负荷而改善心功能，也可用于高血压合并心衰或难治性心衰的治疗。ACEI常与其他抗高血压药联合治疗高血压，尤其是噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。地高辛具有正性肌力作用，可选择性地加强心肌收缩力，但对CHF患者，正性肌力作用能使心脏容积缩小，室壁张力下降，总的耗氧量有所下降。地高辛引起的缓慢型心律失常可用M受体阻断药阿托品治疗；利多卡因可用于治疗地高辛引起的严重室性心动过速和心室纤颤；对危及生命的严重中毒，可静脉注射地高辛抗体的Fab片段作静脉注射抢救；对快速性心律失常应用钾盐静脉滴注；苯妥英钠能控制室性期前收缩及心动过速而不抑制心室传导。他汀类药物降LDL（低密度脂蛋白）作用最强、TC（总胆固醇）次之、TG（三酰甘油）作用很弱，而HDL（高密度脂蛋白）略有升高。考来烯胺主要作用机制是在肠道通过离子交换与胆汁酸结合后发生下列作用：①被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类的吸收；②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；③由于大量胆汁酸丢失，肝内胆固醇经7-α羟化酶的作用转化为胆汁酸；④由于肝细胞中胆固醇减少，导致肝细胞表面LDL受体增加和活性增强；⑤大量含胆固醇的LDL经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL水平降低；⑥此过程中的HMGCoA还原酶可有继发性活性增加，但不能补偿胆固醇的减少，若与HMG-CoA还原酶抑制药联用，有协同作用。他汀类药物有明显的调血脂作用，治疗剂量下，降低密度脂蛋白(LDL-C)作用最强，总胆固醇(TC)次之，降TG作用很弱，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)略有升高。他汀类药物适用于高胆固醇血症为主的高脂蛋白血症，是伴有胆固醇升高的Ⅱ、Ⅲ型高脂蛋白血症以及糖尿病性、肾性高脂血症的首选药。烟酸属于水溶性维生素类，是广谱调血脂药，用于各型高脂蛋白血症，对II型和IV型最好。考来烯胺在肠道通过离子交换与胆汁酸结合后发生下列作用：①被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类（包括Ch）的吸收；②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；③由于大量胆汁酸丢失，肝内Ch经7α-羟化酶的作用转化为胆汁酸；④由于肝细胞中Ch减少，导致肝细胞表面LDL受体增加和活性增强；⑤大量含Ch的LDL经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL水平降低；⑥此过程中的HMG-CoA还原酶可有继发活性增加，但不能补偿Ch的减少，若与他汀类联合应用，有协同作用。他汀类药物有明显的调血脂作用，在治疗剂量下，降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高。羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类药物)：有显著的降胆固醇作用，耐受性良好。主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等。他汀类药物大剂量应用时偶见胃肠反应、皮肤潮红、头痛、肌痛等暂时性反应；少数患者有无症状性转氨酶升高，或肌酸磷酸激酶(CPK)升高，停药后即恢复正常，偶有横纹肌溶解症。孕妇及有活动性肝病(或转氨酶持续升高)者禁用。原有肝病史者慎用。B选项是胆汁酸螯合剂的调血脂机制；贝特类调血脂作用的主要机制为：①抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝脏，合成TG及VLDL；②增强LPL活化，加速乳糜微粒CM和VLDL的分解代谢；③增加HDL的合成，减少HDL的清除，促进Ch逆向转运；④促进LDL颗粒的清除；⑤激活类固醇激素受体类的核受体-过氧化物酶体增殖体激活受体α(PPAR-α)，调节LPL、ApoCⅢ、ApoAI等基因的表达，降低ApoCⅢ转录、增加LPL和ApoAI的生成。辛伐他汀抑制HMG-CoA还原酶(羟甲戊二酰辅酶A还原酶)，抑制胆固醇合成速度，降LDL-C作用最强，TC次之，降三酰甘油(TG)作用很小，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)略有升高。抗动脉粥样硬化药目前临床上使用的仍以调血脂药为主，包括：影响胆固醇吸收药，如考来烯胺（消胆胺）等；影响胆固醇和甘油三酯代谢药，如氯贝丁酯、吉非贝齐、烟酸等；HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀等；其他，如不饱和脂肪酸、硫酸粘多糖等。不包括格列本脲。选D。贝特类既有调血脂作用也有非调血脂作用。主要降低血浆TG、VLDL-C，对TC和LDL-C也有一定降低作用；能升高HDL-C。依那普利为不含巯基的长效、高效ACEI，作用较卡托普利强而持久，不良反应较卡托普利少，主要用于各级高血压和心力衰竭。贝特类，主要降低TG及VLDL，主要用于原发性高TG血症，对Ⅲ型高脂血症和混合型高脂血症也有较好的疗效，也可用于2型糖尿病的高脂血症。但是各药的效应不同。如非诺贝特除调血脂外，尚可降低血尿酸水平，可用于伴有高尿酸血症的患者。苯扎贝特能改善糖代谢，可用于糖尿病伴有TG血症患者。普萘洛尔用于稳定型和不稳定型心绞痛，尤其适用于伴有高血压或心律失常者。不宜用于变异型心绞痛，因冠脉上的β2受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。普萘洛尔属于β阻断剂，所以其可以收缩冠状动脉。硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），这种分解需要来自半脱氨酸的硫氢基的干预，进一步降解为亚硝酸巯基，后者活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。钙拮抗药通过舒张冠状动脉，改善缺血区供血供氧治疗心绞痛。每日推送
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本文编辑：佚名
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