02、变异的旁道路径位置
旁道有时位于意想不到的，通常在标测过程中不会探索的位置。这些包括心外膜前间隔旁道、主动脉根部前后走行的心外膜旁道、右或左心耳和心室心外膜表面之间的心外膜连接，以及被认为没有心房心肌的部位，包括左纤维三角以及二尖瓣环的前间隔和中间隔(图4)。当沿心内膜二、三尖瓣的常规位置未记录到AP电位时，应怀疑这些部位。
图4A、变异的旁道位置示意图。圆圈代表个别患者的成功消融部位。B至E、标测并消融左中间隔旁道。导管位置在右前斜位(RAO；B)和左前斜位投影(LAO；C)。D、Hb和近端CS电图中逆行心房激动的时序相似。标测CS开口(Os)的顶部可以识别一个小的远场AP电位。E、消融导管位于二尖瓣环中间隔(MS-MA)，记录到尖锐的AP电位。一次射频应用消除了旁道传导。RAA表示右心耳，LAA表示左心耳，LV表示左心室，PCV表示心后静脉。
2.1心外膜前间隔旁道
当心内膜记录仅显示远场较早顺行心室激动和远场较早逆行心房激动时，应怀疑心外膜前间隔旁道。在这些患者中，沿着三尖瓣环未经滤波的单极记录显示在远场电位局部激动(图2A)，并且可能显示微小的远场AP电位。射频在这些部位的应用通常不能(或只是暂时)消除旁道传导。主动脉瓣无冠窦正对于三尖瓣环前间隔和前间隔旁(图2B和2C)。在无冠窦内标测可能显示尖锐的AP电位，表明其非常接近旁道(图2D和2E)。在无冠窦内记录到尖锐的单极AP电位的部位消融通常能成功地消除旁道传导(图2F)。在无冠窦消融时房室传导阻滞的风险较低。
旁道消融时房室传导阻滞风险较高的位置通常被认为是在HB电位较大的部位(前间隔旁道)，或在HB之后和CS之前(中间隔旁道)。一些研究人员主张使用冷冻消融来降低这一风险。然而，我们发现，将消融导管放置在三尖瓣环的心室侧，使单极尖端心电图记录到清晰的AP电位，而心房电位很少或没有，则可以在右前间隔和中间隔旁道的患者消融中避免房室传导阻滞(或交界性早搏)。右束支传导阻滞通常在单极尖端电图上记录到锐利的右束支电位时发生。然而，这并不具有临床意义，与三尖瓣环心房侧消融的房室传导阻滞的风险相比更小。
一般情况下，有几种方法有助于旁道消融，尤其对前间隔和中间隔部旁道的消融特别有用。在标测和消融期间，全身麻醉的使用允许1-2分钟的呼吸暂停，以帮助稳定导管位置。另一种方法是希氏束旁起搏。右室起搏靠近HB并间歇夺获HB有助于区分间隔旁道逆行传导和房室结逆行传导。在无HB夺获的情况下，该部位的心室起搏延迟了HB的逆行激活，从而允许旁道选择性逆行传导以进行标测和消融。另一种方法是在三尖瓣前叶(右锁骨下静脉入路)或隔叶(股静脉入路)下弯曲消融导管，使导管尖端朝向环部，保持在瓣叶下。在消融前间隔和中间隔旁道时，这能提供一个稳定的导管位置，房室传导阻滞的风险较低。左前间隔旁道消融可能发生房室传导阻滞的风险较高。我们采用逆行经主动脉入路消融3条左前间隔旁道。即使有呼吸暂停，导管在每个心动周期中也会发生显著的移动。3例患者中有1例发生了房室传导阻滞(数月后消退)。
2.2左中间隔旁道
位于二尖瓣环中间隔的旁道的一个特点是在HB和近端CS电图中几乎同时记录到“最早”的心房逆行激动(图4B至4D)，表明激动起源于HB和近端CS相同距离的位置。通过将标测导管垂直插入CS开口的顶部，通常可以记录到心房激动之前的远场AP电位(图4B至4D)。
找出远场AP电位之后应标测二尖瓣环，因为在CS开口顶部(靠近二尖瓣环中部的心房侧)进行垂直加压消融通常不能消除或仅一过性消除旁道传导，且有导致房室传导阻滞的风险。在11名有此发现的患者中，沿二尖瓣环(HB后，CS前)在记录到大的、尖锐的AP电位的部位消融，消除了旁道传导且没有发生房室传导阻滞(图4B、4C和4E)。
2.3左右心耳连接
旁道传导可通过心外膜连接右或左心耳和下层心室(图4A)。这些连接位于三尖瓣或二尖瓣环顶端1厘米以上。因此，沿瓣环的心内膜标测记录的局部激动(单极电图)在远场电位后的30到40毫秒。逆行心房激动在心房壁靠近心耳开口处较早，但在远场激动开始较长时间之后。顺行心室激动在瓣环顶部1到3厘米处较早，但也在远场激动开始后很长时间才记录到。操控标测导管送入心耳内可以定位到最早的心内膜激动，通常在远场逆行心房和顺行心室激动开始后10ms内开始。AP电位无法被记录到，因为这些通路是心耳和心室心肌之间直接连接的结果。7例右心耳内消融的患者中有6例消融成功，但一般需要使用大量的射频应用(4~17次；中位数8次)来隔离围绕心室附着处的一段心耳。使用盐水灌注消融导管是有帮助的，因为在心耳中有很多小梁，电极周围的血流量很低。1例因消融发生爆裂并发心耳穿孔，建议限制射频功率(15~25W)。7例患者中1例右心耳消融失败，2例左心耳消融失败。这3名患者通过外科手术消融将心耳与心室的心外膜表面分离而消融成功。经皮心外膜入路导管消融可能对这些连接有效。
2.4无法安全释放射频能量
在房室结附近或CS及其分支内不能安全传递射频能量的消融应谨慎。对于冠状静脉消融，如伴行冠状动脉距离在2-3mm范围内存在显著的狭窄风险，尤其是当消融导管施压方向朝向动脉时(图5)。在冠状静脉消融术前应考虑进行冠状动脉造影。由于冠状动脉狭窄的风险较低，冷冻消融术更适用于距离重要动脉4至5mm范围内的冠状静脉消融。
心外膜旁道最常见的形式是沿心中静脉、心后静脉延伸的心室肌或CS憩室颈部和左心室心外膜(心外膜后间隔旁道，图5A和5B)之间的连接。这一解剖结构是消融失败的常见原因。我们在例既往至少1次消融失败的后间隔或左后旁道患者中发现了例(47%)存在这种解剖结构，而在以前没有尝试过消融的例患者中只有42例(20%)。心电图II导联出现陡峭的负δ波对后间隔旁道(V1~V2导联R/S移形，aVF导联为负δ波)患者具有诊断特异性，但对心外膜旁道的诊断敏感性为中等(70%)。
图5心外膜后间隔旁道，由CS心肌沿心中静脉延伸(MCV)和心外膜左心室(LV)连接而成。A，照片显示CS心肌被膜、左房(LA)-CS连接，以及MCV与右冠状动脉远端分支(RCA)之间的关系，位于非常靠近冠状动脉的位置。B和C，示意图(左前斜[LAO]投影)和逆行传导记录显示3种电位的特征性模式。D，右冠状动脉造影，消融导管置入MCV。消融电极(AP记录点)位于RCA后外侧支2mm以内。从MCV进行冷冻消融以避免动脉损伤。E，一名14岁男孩，5医院接受CS开口底部射频消融术导致RCA远端狭窄。IVC表示下腔静脉；RAO表示右前斜；RAA表示右心耳
心外膜后间隔旁道逆向传导时，从冠状静脉系统能记录到一种特征性的表现(3个不同的电位)(图5B和5C)。第一个电位(图5C中的1)记录在心中静脉(或其他冠状静脉或CS憩室)，由CS延伸心肌的逆行激动产生。第二电位(图5C中的2)很小，可沿CS近端的底部记录到，它是由于CS肌肉左向激动时产生。由于纤维排列的方向，CS心肌在心中静脉开口左侧2~4cm处激动左心房，导致左心房向左快速激动，之后左心房向右(间隔)的激动由于激动方向逆转而延迟(图1A和5B)。第三个电位(图5C中的3)是由心中静脉开口附近延迟的左房激动产生的。
图6RAF消融。A、B，在环形三尖瓣环导管(TA7)和消融导管(ABL)沿三尖瓣环侧壁记录到副Hb电位。RAA表示右心耳，LAO表示左前斜位，RAO表示右前斜位。
在顺行传导过程中，通常在远场激动开始后25ms记录到最早的心内膜心室激动，可几乎同时在室间隔的左右两侧，三尖瓣和二尖瓣环顶1~3cm处记录到。最早的心室激动(通常在远场激动开始后15ms)是从心中静脉(或其他冠状静脉或CS憩室)记录到的，并且在此之前有一个明显的电位，这是由CS心肌延伸的顺行激动引起的。CS造影(球囊闭塞技术)有助于显示与心外膜后间隔旁道相关的冠状静脉解剖。CS憩室或冠状静脉扭曲的发生率分别为20%和10%。70%的患者旁道与结构正常的心中静脉(或其他冠状静脉)相关。
由于CS心肌与左心房之间的广泛连接，最佳消融部位在CS中部(或CS憩室的其他冠状静脉或颈部)，CS心肌延伸所产生的单极电位最大、最尖锐的部位。当冠状动脉造影显示这一部位距离最近的重要冠状动脉5毫米时，推荐盐水灌注射频消融。我们通常从10到15W开始，并根据需要增加功率到25W。即使在盐水灌注的情况下，通常也会出现阻抗上升。当阻抗上升(最低值以上增加3至5Ω)时，需尽快终止射频释放，以防止电极粘附到静脉。旁道传导通常通过1到2次射频治疗可消除，长期复发率较低。
当静脉内最佳消融部位位于重要冠状动脉4mm以内时，推荐冷冻消融(图5D和5E)。在我们早期的经验中，我们发现仅使用冷冻消融术的12名患者中只有9名(75%)短期疗效较好。因为经常出现一过性旁道传导阻滞，最长可达60分钟，通常需要多次的冷冻术(1~40次；中位数9次)，在剩下的3名患者中，有2名患者冷冻消融阻断了心室连接和CS之间的激动，但保留了心外膜到右心房的连接。在右心房远离三尖瓣环的远场逆行心房激动最早部位射频消融，12名患者中最终11例旁道传导消除，短期消融成功。11名患者中有2名患者旁道传导恢复，12名患者中只有9名(75%)长期成功。使用较大冷冻消融电极的短期成功率有所提高，但复发率仍高于射频消融。
2.5其他变异：右房束旁道和房室旁道
右房束(Mahaim)旁道（RAFs）是正常房室传导系统的复制品，副房室结(位于三尖瓣环前外侧至后外侧的任何位置)与孤立的浦肯野纤维束相连。副HB和右束支延伸至RV游离壁的顶部，尚不清楚HB与右束支远段相连是在调节束，还是在调节束附近插入RV游离壁顶部。这种解剖结构产生了独特的顺行传导特性，包括较长的传导时间、递减特性，以及通过右束支远端激动心室。由于较长的RAF传导时间，窦性心律期间通常不存在心室预激。因为RAF没有逆传，所以它们出现预激房室折返性心动过速时通过房室结(逆行AVRT，90%~95%的患者)或隐蔽的逆传旁道(5%~10%)。房室折返性心动过速的特点是：(1)与左束支传导阻滞相同的QRS波群(V1呈尖锐QS型)；(2)在右室游离壁顶部记录到最早的心室顺行激动，且之前能记录到一个右束支型电位；(3)右束支早期逆行激动，导致在QRS开始后30ms内记录到逆行Hb电位；(4)早期逆行心房激动(短VA间期)；(5)长AV间期和(6)右束支阻滞延长的VA间期和心动过速周长。
最佳的消融部位是沿着三尖瓣环，RAF产生一个副HB电位的位置(图6)。如果消融导管不能稳定贴靠在三尖瓣环，可以沿着记录到高频RAF电位(看起来类似于右束支电位)的RV游离壁基底部或中部进行消融。应避免靠近心尖的位置，以防止右束支远端(RAF近端)消融。这增加了逆行的房室折返性心动过速(AVRT)周长，偶尔还会产生持续的心动过速。
在标测过程中，RAF很容易被触碰而损伤了副HB。通过放置在三尖瓣环周围的圆形多电极导管(如Halo，BiosenseWebster，Inc，DiamondBar，CA)定位副HB(图6A和6B)，可以最大限度地降低创伤性阻滞的风险。如果RAF被触碰损伤，可以经验性地在损伤部位进行消融，并在略微靠心房侧记录到微小的近端副HB电位。51例RAF患者中，50例记录到副HB。使用1-12(中位数，2)次射频应用，以副HB(包括13名患者在触碰损伤RAF后的微小近端HB)为靶点的消融消除了所有50名患者的RAF传导。在剩下的1例患者中，以三尖瓣环在重整逆向AVRT时，最短的刺激-心室间期部位为目标的消融成功地消除了RAF的传导。51例患者消融后无一例RAF传导复发。RAF的一个变异是插入点在右心室，靠近三尖瓣环，远离右束支远端。在这种AV变异的17名患者中，有10名患者记录到副HB电位。这10例患者在副HB处消融，其余7例患者在最早的心室激活处消融均消除了旁道传导，且均无复发。
未完待续
文献译自：DOI:10./CIRCULATIONAHA..
第42期
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本文编辑：佚名
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