来源：心血管网
专家简介
刘兴鹏，医学博士、主任医师，教授，博士生导师。现任首都医科医院心脏中心副主任、房颤中心主任。兼任中国医师协会心律学工作委员会常委兼副总干事长，中华医学会心电生理和起搏分会委员，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中华医学会心血管分会起搏电生理组委员，全国房颤工作组成员。《中华心律失常学杂志》编委，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委，北京医学会心电生理和起搏分会常务委员，中国医师学会心律专业委员会常委，北京青年联合会第10届委员会委员，北京青年的最高荣誉——北京青年“五四奖章”（）获得者。曾先后获得国家、北京市及中华医学会的科技进步奖六项，其中包括国家科技进步二等奖两项。曾多次应邀在心律失常专业的国际会议上做学术报告。迄今累计发表SCI论文60余篇。
广义的特发性左室室速（IdiopathicLeftVentricularTachycardia，ILVT）可以理解为不合并器质性心脏病的左室室速。而通常所说的左室特发性室速，则是由Zipes等在年首先报道的正常心脏患者发生的心电图呈右束支阻滞图形伴电轴左偏的室性心动过速。年Belhassen等报道该类室性心动过速可以通过静脉注射维拉帕米成功终止，故也称维拉帕米敏感性室速。此类室速可被程序刺激反复诱发和终止，一般认为其机制大多数（90％～95％）是发生于左后分支区域内的微折返，左后分支构成折返环的逆传支，而具有缓慢、递减传导的异常浦肯野组织构成折返环的前传支，缓慢传导区的入口靠近左室间隔的基底部，出口（最早心室激动部位）位于最室间隔下后部（左后分支区域），靠近心尖，故称为左后分支型室速（IdiopathicFascicularVentricularTachycardia，IFVT）。采用多极导管标测时，可在左后分支区域内记录到浦肯野电位，并在左后分支周围记录到异常浦肯野组织产生的沿中间隔分布的舒张晚期电位（图1），心动过速时心电图呈右束支阻滞图形伴电轴左上偏（图2）。此外少部分（5％～10％）心动过速的折返环位于左前分支周围区域，相应形成左前分支室速，心电图呈右束支阻滞图形伴电轴右下偏。医学网转载请注明
医学网转载请注明
36理论上，阻断其折返环的任何一部分：左后（前）分支或周围异常浦肯野组织均可终止此类室速，浦肯野纤维较临近心内膜，机械刺激常可终止心动过速。目前认为理想的消融靶点多位于左室间隔的中下段或下部心尖段，心动过速时在室速折返环的出口记录到最临近局部V波的浦肯野电位通常预示消融成功。由于左后分支或左前分支分布的区域和临近的左室后乳头肌或前乳头肌在解剖位置和影像上有部分重叠，故在标测、消融此类室速时需要和临床上较少见的乳头肌相关室速做鉴别。
通常，乳头肌起源的室性心律失常（PMVA）既可以发生于没有器质性心脏病的患者，也可以发生于合并心肌梗死、心肌病的患者，其心电图多呈右束枝阻滞图形伴电轴上偏或下偏（图3），但QRS波更宽，心电图QRS波形态常有自发改变。医学网转载请注明
36Yamada等认为此类室速具有如下特点：1.起源于左室后乳头肌的室性心律失常比左室前乳头肌更多见；2.持续性室速相对少见；3.心室或心房程序刺激不容易诱发这类室性心律失常，更多为运动或静点异丙肾上腺速、肾上腺素后诱发；4.心动过速难以被拖带，也不易被超速起搏终止，心动过速的第一跳和随后的心搏激动顺序相同，消融靶点局部少见碎裂电位、舒张期激动时间相对较晚，均提示其机制更可能是局灶起源的异常自律性增高或触发激动而非折返激动；5.局部少见高频电位；6.成功的消融靶点多接近乳头肌基底部，且往往需要高功率、灌注导管或8mm消融电极才能获得持久的疗效。
激动标测和起搏标测是PMVA的常用策略，以激动标测为佳。由于乳头肌具有粗大、向多个方向分出多条肌束与周围室壁相连的解剖特殊性，常规X线及普通经胸或经食道超声难以提供准确的影像信息，实时评估导管与乳头肌的关系，目前多采用心腔内超声（ICE），结合三维电解剖标测与CT影像融合技术实时评估乳头肌和消融导管的贴靠。PMVA起源位置较深，与室早、室速的突破点距离较远，容易发生各向异性传导而存在不同的多个突破点，使得起搏标测满意的点分布较为离散，往往需要多点消融或是在乳头肌的不同侧面消融才能完全消除心律失常；而且PMVA约50％有自发的QRS形态改变，或继发于消融的QRS形态改变，而仔细分析其QRS形态的变化有利于理解心律失常突破点的变化，从而引导导管在相应的区域标测、消融。医Good等认为与IFVT相比，PMVA患者年龄偏大、更多的患者合并器质性心脏病、左室射血分数偏低，室早更多见。分支型室速为折返机制，其靶点可能远离室速的出口，故局部起搏图形与差异较大；而PMVA多为局灶机制，有效靶点的起搏标测匹配较好。PMVA患者中仅约一半在乳头肌与心肌交接区记录到浦肯野电位，与分支型室速相比，其浦肯野电位距局部QRS的距离较短（10±17msvs.-29±5ms，P＝0.01）；Yamada则认为虽然在PMVA成功消融靶点的局部双极电图能记录到尖峰样电位，但此尖峰样电位代表的是室性心律失常时乳头肌局部的心室电位，而非浦肯野电位（图4）。医学网转载请注明
36综上所述，尽管心律失常心电图同为右束支阻滞图形，但由于IFVT和PMVA各自解剖基质与发病机制的差异，使得其标测、消融各有特点。IFVT通过常规标测结合三维标测通常大多能成功消融，而PMVA由于起源较深，多需要ICE结合CT影响融合技术定位乳头肌和评价导管贴靠的重要手段，常需灌注导管多点消融方能凑效，其有效可靠的消融手段仍需不断探索。
白癜风慈善爱心月北京哪家医院能治白癜风