陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
3、窦性停搏
窦性停搏（sinusarrest）是指窦房结在较长时间内停止发放激动，心电图表现为在一段较长间歇内无窦性P波出现；长间歇与正常P-P间期不成倍数关系；若窦性静止时间过长，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。
窦性静止常突然出现，可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆碱等药物引起，也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰歇等。窦性静止时间过长无逸搏出现，可引起昏厥或阿斯综合征发作。诊断是要与二度II型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。
下面讲病态窦房结综合症。
4病态窦房结综合症
病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS),简称“病窦综合征”。又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等，是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和(或)冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。
本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病，部分为家族性。也有原因不明者。黄宛的“临床心电图学”讲到：多数“病窦”患者有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期；多发年龄与冠心病多发年龄相互符合；大部分患者在安装了恰当的起搏器后，窦房结功能改善，窦性心律往往比较未治疗前增快些。
目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常，经研究显示HCN4存在突变，先天性SSS与INa—SCN5A改变有关。
S.S.S征的心电图表现：1）持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓（50次/分，少数病例30次/分）。2）窦性静止和/或窦房传导阻滞。必须是与药物无关的窦性静止和/或窦房传导阻滞。窦性静止的标准目前多用2秒。
诊断病窦，这两点是必须的！
3）此外，尚可以下有一种或一种以上的心电图改变：
①室上性快速心律失常，多为阵发性房性心动过速，心房扑动及颤动等。心动过速发作终止时，出现一较长时间的窦性静止（2秒），然后才恢复缓慢的窦性心律。此称为心动过缓-过速综合征；
②伴有或不伴有交界性逸搏，若出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，反映交界区自律功能良好，若逸搏不按时出现，常是“双结病变”的证据；有的把交界性逸搏或交界性逸搏心律作为必备的诊断要点。③出现不同程度的房室或室内传导阻滞；④P波变宽或P波方向发生改变。⑤窦房结功能试验显示窦房结功能低下。窦房恢复时间大于ms。⑥部分人首发表现为：慢性房颤伴有非药物产生的缓慢心室率。⑦阿托品试验阳性。使用0.02mg/kg阿托品快速静脉注射后30分钟内心率全部时间没有达到90次/分以上（以前称阴性）。目前有动态心电图，阿托品试验的意义就没有那么大了！其实末经治疗的病人用动态心电图来诊断比较可靠！
中华医学会心电生理和起搏分会公布的窦房结功能障碍诊断标准为：
1）窦性心动过缓≤40bpm，持续1min；
2）二度Ⅱ型窦房阻滞；
3）窦性停搏3s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间2s。要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。
这个标准比以前的要求严了。
图2-16病态窦房结综合征心电图1
本图为V1导联的连续记录图。图中的A条为明显心动过缓，平均心率29次/分；B、C、D条有窦性停搏，分别有长达2.0～4.22长的P-P间隔，没有QRS波。其快心律频率约75次/分。24小时动态出现反复窦性停搏大于2.5-3.0秒，是安装长期起搏器的指证。像这个患者常规心电图记录就出现长达4秒多的窦性停搏，适合安装起搏器。
A、B、C、D均有P与QRS无关系的交界性逸搏---即P-R比正常短，又是延迟出现的QRS。
这份图符合病态窦房结综合征心电图特征。
这里的P波形态虽然都是正负双向，但仍有点差别，如第一行及后面也有个别P波负向部分不明显。P波形态变异也许就是病窦的一个特征之一。
此外，第一行的P-R比后面的短，4个P-R间期差别不大，P-P稍不整，考虑P与QRS无关就是交界性逸搏与房性逸搏心律构成的干扰性房室脱节。但4个P-R间期差别不大，不排除心律缓慢房室传导改善所致。
图2-17病态窦房结综合征心电图2
本图为三通导动态心电图的全览图中的一段连续记录图，已经做了各种标志。主要心电图特征有：1）、窦性停搏，心室停搏长达3.9秒。2）、有交界性逸搏及逸搏心律。3）、窦性夺获伴P-R延长。4）、频发房早、频发短阵房速，(大家可以复制贴到”画图”中放大%来观察)
这是典型的心动过缓-过速综合征(又称慢快综合症)心电图。
箭头所指处符合窦停，R-R均大于2.0秒。
凡QRS前面没有P波或有P波，而P-R比其它短的及R-R等的基本都是交界性逸搏或逸搏心律。
图2-17-1拆分图-病态窦房结综合征心电图2
图2-18病态窦房结综合征实时图2-实时图1
此图是上图三通道动态心电图的另一时间的实时图。长达6秒的窦停，有交界性逸搏及逸搏心律(看下缩略图)，室性早搏，窦性夺获。
图2-19病态窦房结综合征实时图2-实时图2
此段图有长达3。6秒的停搏，短阵房速、房性逸搏。
窦房阻滞就不再这里讲了。
病窦综合征是一种病程长，发展缓慢，死亡率低的一种心律失常。临床常有头昏、心悸、疲乏无力。严重的可以出现昏厥。安装起搏器有利与提高生活质量！但有资料显示对生存率影响不大！不要一味强调安装起搏器！很多人负担不起！
5、游走心律（wanderingpacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同类性游走心---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦交界游走”两种。
图2-20窦房结内游走心律
本图P-P显著不整，P-R间期大于0.12s，P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍低平，同导联P
波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。这就是窦内游走心律诊断的要点。
关键的是：P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍低平，同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。
这里我已经标志清楚，大家不明白就要问。
P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点。这里同导联的P波方向是一致的，即节律点都在窦结内，属于同源性游走。所以诊断：窦房结内游走心律。
窦房结内游走心律后还诊断窦性心律不齐吗？
不诊断了。心律不齐也是窦房结内游走心律的特征性改变之一。
图2-21窦房结至心房游走心律1
本图前半段P波在aVR导联P波倒置，III导联P波正向，符合窦性P波特征。其P-P逐渐缩短，考虑与呼吸有关。突然心率变慢，III导联P波转低平→正负双向，P波急性发生改变。所以诊断窦房结至心房游走心律（简称窦房游走心律）。
图2-22P-P差别不大的窦房结至心房游走心律2
本图的P波也是逐渐演变的。III导联最清楚，其P波由正向演变为倒置，即P波极性发生了改变。但在aVR导联的P波还是倒置，只是浅了一些，所以没有游到交界区，符合窦房游走心律的心电图特征。
上面的图倒置或低平的P波低矮能否用房性逸搏解释？我认为心率比较慢，算是逸搏也对。
但其P波也是逐渐演变的，就是说异位节律点位置在改变，最终也是游走。所以还是不诊断房性逸搏好。
注意：部分P-R好像短了，是什么原因？P波前一小段是心房除极向量与该导联轴0电位线重叠，所以落在基线上。上下对比就可以看清楚了。所以用单导联心电图机记录出的心电图就比较难分析。
一般窦房游走心律，由于心房的自律性较低，所以游走到心房时频率是比窦房结的频率较慢的。但平时见到的多数P-P差别不大。
图2-23P-P差别不大的窦房游走性心动过速3（借网上的图，具体来源不祥）
这是一份很典型的窦房游走心律的心电图。该图心率快，P-P或R-R基本整齐，仅P波方向由正向逐渐转倒置或由倒置逐渐转正向，其P-R均大于0.12秒，也属于窦-房游走性心律均表现。
梯形图表示是从心房逐渐游到窦房结！
心电图表现为：P波是逐渐演变，正向→正向低平→双向→倒置浅→倒置深，符合游走心律特征。
心电图诊断：1、窦房游走心律。2、心动过速。
图2-24窦房结至交界区游走心律
本图II、III、aVF导联P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向P波P-R间期大于0.12s，倒置P波P-R间期小于0.12s。这里P-R短的符合逆行P波标准，所以是游走到了交界区！
窦房结至交界区游走心律：即P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。
这幅图与前面讲的窦房游走心律，都属于“多类性游走心律“
下面介绍一例交界区内游走心律
图2-25交界区内游走心律
交界区内游走心律也是同源性游走心律的一种。该图R-R整齐，QRS前面均有逆行P波，P-R小于0.12秒，符合交界性心律。但其逆性P的P-R呈逐渐缩短现象。P-R间期由0.10秒逐渐缩短到0.05秒至看不到逆性P波.符合交界区内游走心律特征。
为什么逆性P波的P-R间期会呈逐渐缩短？这是因为交界区异位节律的位置逐渐降低之故。逆传与前传速度不变情况下，交界区起搏点位置高，传导到心房快，P波就先出现，P-R间期就稍长；随着节律点位置降低，逆传时间延长，前传时间缩短，这样激动达到心房时间延迟，到达心室的时间提前，两者的差别缩短，所以P-R就缩短；当逆传与前传时间一样时，心房与心室几乎同时除极，就看不到P波了。
游走心律表现为心律明显不齐者，要排除房性逸搏及逸搏心律。
一般工作站记录20秒，甚至可以随意延长记录的心电图，12导联心电图的1分钟节律导联都很容易诊断游走心律。
如果一般心电图，每个导联才记录2-3个波，有时不好诊断。
游走心律表现为节律比较整齐者时，大家往往会怀疑游走心律的诊断。因为大家习惯于游走心律就是表现为心律明显不齐的观点。实际也是游走心律的一种，只是异位节律点心房与窦房结的频率相近而已。
游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏及窦房阻滞鉴别！作为一种诊断，必需明确，以解释听诊心率不齐或心电图P波逐渐改变的原因。
游走心律在小孩子比较多见，千万不要随意当成可疑心肌炎治疗或叫家长反反复复查心电
图，但要解释清楚。
游走心律小结：
游走心律（wanderingpacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同类性游走心律---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦房游走心律、窦交界游走心律、交界心室游走心律”两类。
窦房结内游走心律。“同类性游走心律”。P-P不整，P-R间期大于0.12s，P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍矮小。P-P间期往往呈逐渐延长，P波电压逐渐降低，后又重复出现。同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。
窦房结至心房游走心律：“多类性游走心律”。P-P不整，P-R大于0.12s，P波由正向逐渐转到正负双向，以至倒置。关键的是P波极性发生了改变，P-R还正常
窦房结至交界区游走心律：“多类性游走心律”。即P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置。正向P波P-R间期大于0.12s，P-R也呈现逐渐缩短，至倒置P波P-R间期小0.12s，符合交界心律特征。。
注意：部分游走心律P-P与R-R都整齐，只是P波方向与形态逐渐改变，符合上述游走心律的P波改变诊断标准就可以诊断游走心律。但要注意与竞争心律鉴别！。
平时少用的还有心室内游走心律：属于多源性室性逸搏心律范畴。
游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏与窦房阻滞鉴别！
本节完
编辑：温玉阳
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