ESC室上性心动过速管理指南
PART1
室上性心动过速（SVT）的传统分类
房性心动过速
窦性心动过速
生理性窦性心动过速
不适当窦性心动过速
窦房结折返性心动过速
单源性房性心动过速
多源性房性心动过速
大折返性房性心动过速（MRAT）
腔静脉窦峡依赖性大折返性房性心动过速
典型房扑，逆时针或顺时针
其它腔静脉窦峡依赖性大折返性房性心动过速
非腔静脉窦峡依赖性大折返性房性心动过速
右房大折返性房性心动过速
左房大折返性房性心动过速
房颤
房室交界性心动过速
房室结折返性心动过速（AVNRT）
典型
不典型
非折返性交界性心动过速
房室结自律性或单源交界性心动过速（JET）
其它非折返性变型
房室折返性心动过速（AVRT）
顺向性（包括PJRT）
逆向性（通过房室结逆传）
窄、宽QRS心动过速的鉴别诊断
窄QRS（＜ms）心动过速
规则
生理性窦性心动过速
不适当窦性心动过速
窦房结折返性心动过速
单源性房性心动过速
房扑伴固定比例房室传导
AVNRT
JET或其它非折返性变型
顺向性AVRT
特发性室速，特别是高位间隔
不规则
房颤
单源性房速或房扑伴不固定房室阻滞
多源性房速
宽QRS（＞ms）心动过速
规则
室速/室扑
心室起搏心律
逆向性AVRT
SVT伴差异传导/束支阻滞
房性或交界性心动过速伴预激或旁道
电解质紊乱或药物导致SVT变宽
不规则
房颤或房扑或单源性房速伴差异传导
结室纤维/束室纤维伴传导比例不一的逆向性AVRT
预激伴房颤
多形性室速
尖端扭转性室速
室颤
偶可见房颤伴极快心室率类似于规则的窄QRS心动过速
SVT的初始评估
标准
病史、查体和12导心电图
血常规、生化和甲功
心动过速发作时的心电图
经胸超声心动图
优化
运动耐量试验
24小时动态心电图、远程心电监护或植入式心电记录器
高危患者行心肌缺血相关检查
准备消融治疗时可行电生理检查（EPS）确诊
窄QRS心动过速的鉴别诊断
通过12导心电图寻找逆行P波，必要时可用Lewis导联或将食管导联通过鳄鱼夹接连在V1导联上。电生理实验室常取70ms为RP间期临界值，体表心电图推荐取90ms。房室结自律性心动过速也可表现为房室分离。
窄QRS心动过速对迷走刺激和腺苷的可能反应
⒈
减慢房室结传导，引起文氏阻滞，暴露心房电活动，发现分离的P波（单源性房速、房扑或房颤）
⒉
短暂降低自律性心动过速的心房率（单源性房速、窦性心动过速和JET）
⒊
终止心动过速。通过打断AVNRT和AVRT时房室结的传导，偶可减慢和终止折返性窦速及触发性房速
⒋
部分病例可能无反应
宽QRS心动过速心电图中室速的特征性表现
房室分离
心室率＞心房率
融合波/心室夺获
出现QRS形态变化
胸导联一致负向
所有胸前导联均呈负向
胸导联RS
·胸前导联没有RS形
·任一导联RS＞ms（R起始-S最深）
aVR导联的QRS
·起始R波
·起始R波或Q波＞40ms
·负向波为主时出现切迹
电轴-90~±°
同时出现RBBB和LBBB形态
RⅡ波峰时间
≥50ms
RBBB形态
V1：单相R、Rsr’、双相qR、宽R（＞40ms）、兔耳征（双峰R，左峰更高）
V6：R:S＜1（rS，QS）
LBBB形态
V1：Q或QS波、S波切迹、S波低点延迟
V6：宽R波
胸导联一致正向或负向示例
未确诊窄QRS心动过速的急诊处理
血流动力学不稳定患者
推荐同步直流电复律
Ⅰ
B
血流动力学稳定患者
心动过速发作时查12导心电图
Ⅰ
C
迷走刺激法，首选仰卧位并抬高下肢
Ⅰ
B
如迷走刺激无效，腺苷6~18mg快速静脉推注
Ⅰ
B
如迷走刺激和腺苷无效，维拉帕米或地尔硫卓iv
Ⅱa
B
如迷走刺激和腺苷无效，倍阻剂（艾司洛尔或美托洛尔）iv
Ⅱa
C
如药物复律或控制心率失败，推荐同步直流电复律
Ⅰ
B
未确诊窄QRS心动过速的急诊处理图
未确诊宽QRS心动过速的急诊处理
血流动力学不稳定患者
推荐同步直流电复律
Ⅰ
B
血流动力学稳定患者
心动过速发作时查12导心电图
Ⅰ
C
推荐迷走刺激法
Ⅰ
C
如迷走刺激无效，且无预激，可使用腺苷iv
Ⅱa
C
如迷走刺激和腺苷无效，可使用普鲁卡因胺iv
Ⅱa
B
如迷走刺激和腺苷无效，可使用胺碘酮iv
Ⅱb
B
如药物复律或控制心率失败，推荐同步直流电复律
Ⅰ
B
原因不明的宽QRS心动过速不推荐维拉帕米
Ⅲ
B
未确诊宽QRS心动过速的急诊处理图
生理性窦性心动过速的原因
生理
情绪，运动，性生活，疼痛，妊娠
病理
焦虑，惊恐，贫血，发热，脱水，感染，恶性肿瘤，甲亢，低血糖，嗜铬细胞瘤，库欣病，糖尿病植物神经功能紊乱，肺栓塞，心肌梗死，心包炎，瓣膜病，充血性心衰，休克
药物
肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，阿托品，沙丁胺醇，甲基黄嘌呤，阿霉素，柔红霉素，停用倍阻剂
毒品
安非他命，可卡因，麦角酰二乙胺，赛洛西宾，摇头丸，古柯碱
其它
咖啡因，酒精
窦性心动过速的治疗
不适当窦速
推荐评估和治疗可逆性病因
Ⅰ
C
症状性患者可单用伊伐布雷定或联用倍阻剂
Ⅱa
B
症状性患者可使用倍阻剂
Ⅱa
C
窦房结折返性心动过速
无HFrEF的症状性患者可使用维拉帕米或地尔硫卓
Ⅱb
C
药物治疗无效的症状性患者可考虑导管消融
Ⅱa
C
体位性心动过速综合征
进行规律、渐进的运动训练
Ⅱa
B
摄入水（≤2~3L/d）和盐（10~12g/d）
Ⅱb
C
米多君，小剂量非选择性倍阻剂，溴吡斯的明
Ⅱb
B
伊伐布雷定
Ⅱb
C
窦性心动过速的治疗图
单源性房性心动过速，起源于右房侧壁，前半部分完全性右束支阻滞，后半部分不完全性右束支阻滞。
单源性房性心动过速，起源于左上肺静脉。
单源性房性心动过速，起源于右心耳，颈动脉窦按摩时出现房室分离。
单源性房性心动过速的治疗
急性期的治疗
血流动力学不稳定患者
推荐直流电复律
Ⅰ
B
血流动力学稳定患者
腺苷6~18mg弹丸注射
Ⅱa
B
腺苷无效，无失代偿心衰，艾司洛尔或美托洛尔iv
Ⅱa
C
腺苷无效，无低血压或HFrEF，维拉帕米或地尔硫卓iv
Ⅱa
C
如果上述药物无效，可静脉注射：
·伊布利特
·氟卡尼/普罗帕酮
·胺碘酮
Ⅱb
C
药物复律或控制心率失败推荐同步直流电复律
Ⅰ
B
慢性期的治疗
复发性单源性房速，特别是持续性或导致心肌病变，推荐导管消融
Ⅰ
B
当导管消融不可及或患者不愿意时，可使用倍阻剂、维拉帕米/地尔硫卓（无HFrEF时）、普罗帕酮/氟卡尼（无结构性或缺血性心脏病时）
Ⅱa
C
当上述措施无效时，可考虑伊伐布雷定+倍阻剂
Ⅱb
C
当上述措施无效时，可考虑胺碘酮
Ⅱb
C
单源性房速急性期治疗图
单源性房速慢性期治疗图
导管消融治疗室上速的平均成功率和并发症率
即时成功率
复发率
并发症率
死亡率
单源性房速
85%
20%
1.4%
0.1%
峡部依赖性房扑
95%
10%
2%
0.3%
AVNRT
97%
2%
0.3%
0.01%
AVRT
92%
8%
1.5%
0.1%
多源性房性心动过速的治疗
急性期的治疗
如有可能，先治疗病因
Ⅰ
C
倍阻剂iv或维拉帕米/地尔硫卓iv
Ⅱa
B
慢性期的治疗
复发性症状性多源房速，无HFrEF时，维拉帕米/地尔硫卓po
Ⅱa
B
复发性症状性多源房速使用选择性倍阻剂
Ⅱa
B
药物治疗无效的复发性多源房速出现左心功能不全时，可考虑房室结消融+起搏（首选CRT或希氏束起搏）
Ⅱa
C
2：1房室传导的房扑，A为逆时针，B为顺时针
大折返房性心律失常的治疗
抗凝
房扑伴房颤患者的应抗凝
Ⅰ
B
房扑无房颤患者可考虑抗凝
Ⅱa
C
急性期的治疗
血流动力学不稳定患者
推荐同步直流电复律
Ⅰ
B
血流动力学稳定患者
药物复律使用伊布利特iv或多非利特iv/po
Ⅰ
B
电复律使用低能量（双向波≤J）
Ⅰ
B
如已植入起搏器或ICD，推荐高频率心房起搏以终止房扑
Ⅰ
B
可使用倍阻剂iv或维拉帕米/地尔硫卓iv控制心率
Ⅱa
B
可使用有创或无创性高频率心房起搏终止房扑
Ⅱb
B
如上述治疗不可用或不愿用，可尝试胺碘酮iv
Ⅱb
C
不推荐普罗帕酮和氟卡尼用于复律
Ⅲ
B
慢性期的治疗
症状性典型房扑首次发作后即可考虑导管消融
Ⅱa
B
推荐症状性复发性峡部依赖性房扑行导管消融
Ⅰ
A
症状性复发性非峡部依赖性房医院消融
Ⅰ
B
推荐持续性房扑或心动过速性心肌病出现左室收缩功能不全时行导管消融
Ⅰ
B
如果不愿意消融或不可行，可考虑倍阻剂或维拉帕米/地尔硫卓（无HFrEF时）
Ⅱa
C
如上述措施无效，可考虑胺碘酮维持窦律
Ⅱb
C
如上述措施全部无效，症状性持续性大折返房性心律失常伴快心室率患者可考虑房室结消融+起搏器植入（CRT/希氏束起搏）
Ⅱa
C
稳定型房扑或大折返房速急性期的治疗图
房扑或大折返房速慢性期的治疗图
Tobecontinued……
Reference:ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithsupraventriculartachycardia.EuropeanHeartJournal()00,1-65.doi:10./eurheartj/ehz
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