甲状腺危象管理指南
JTAJES
陈康译
诊治推荐05
甲状腺危象中
心动过速和心房颤动的治疗
续链接：
指南共识l甲状腺危象管理指南（JTAJES）01-甲状腺危象的诊断挑战**
指南共识l甲状腺危象管理指南（JTAJES）02-抗甲状腺药物、无机碘化物、皮质类固醇和解热药治疗甲状腺危象**
指南共识l甲状腺危象管理指南（JTAJES）03-使用治疗性血浆置换治疗甲状腺危象**
指南共识l甲状腺危象管理指南（JTAJES）04-中枢神经系统表现和治疗**
■推荐8
1.β1-选择性AAs，如兰地洛尔、艾司洛尔(静脉注射)或比索洛尔(口服)，应作为甲状腺危象中心动过速的首选治疗方法。其他选择性β1口服药物也推荐使用。虽然非选择性β-AA普萘洛尔不是禁忌，但不推荐用于治疗甲状腺危象中的心动过速。
1)当患者Killip分级≤3，心率≥bpm时，应选择兰地洛尔或艾司洛尔作为首选治疗。如果心率bpm，可以将兰地洛尔或艾司洛尔改为口服β1选择性药物。2)如果Killip分级为IV类，患者心率≥bpm，可考虑使用兰地洛尔或艾司洛尔。3)兰地洛尔起始应以1μg/kg/min的剂量静脉给药，在监测心率时应适当控制其剂量(1-10μg/kg/min)。艾司洛尔起始应以1mg/kg的剂量30秒静脉注射，在监测心率时应适当控制剂量(~ug/kg/min)。比索洛尔应以2.5-5mg/d的剂量口服给药。4)使用β-AAs时，心率应控制在≤bpm。当心率80bpm、收缩压80mmHg或心脏指数≤2.2L/min/m2时，应考虑停用β-AAs。5)支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者应慎用兰地洛尔或艾司洛尔，如果发生哮喘发作，可改用维拉帕米或地尔硫卓。推荐强度:高证据质量:低2.当房颤发生时，
1)洋地黄用于没有严重肾功能障碍的患者。最初剂量为0.至0.25mg，随后通过静脉注射给予适当的维持剂量，并仔细监测洋地黄毒性的迹象和症状。2)当房颤原因而血流动力学迅速受损时，推荐在排除左心房血栓后进行复律。3)在复律后推荐Ia类和Ic类抗心律失常药用于维持窦性心律。胺碘酮可用于左心室收缩功能受损的患者。推荐强度:高证据质量:低3.基于已用于评估中风发作风险的CHADS2评分，抗凝治疗应用于持续性房颤。
推荐强度:高证据质量:低●支持推荐意见的证据
应积极治疗心动过速，因为我们的全国调查结果显示（4），心动过速≥bpm与甲状腺危象患者死亡率增加有关。所有用β-AAs治疗的Killip≥III疾病死亡患者都用的是非选择性β-AAs治疗，尽管有些患者的细节未知，有些患者没有用β-AAs治疗。相比之下，所有存活的Killip≥III疾病患者均接受的是β1选择性AAs治疗(Incontrast,allpatientswithKillipclass≥IIIdiseasewhosurvivedweretreatedwithbeta1-selectiveAAs.)。
我们全国性调查的结果显示，甲状腺危象出现房颤与死亡率显著增加相关(p=0.)。这一发现表明，甲状腺危象中的房颤加速了全身血液动力学恶化；因此，当血流动力学因房颤而迅速受损时，应考虑复律。
当用于评估中风发作风险的CHADS2评分≥2分时，建议对非瓣膜性房颤进行抗凝治疗。此外，当CHADS2得分为1分时，推荐使用dabigatran(达比加群)和apixaban(阿皮沙班)。因为甲状腺机能亢进通过改变凝血-纤溶平衡增加血栓形成的风险（），抗凝应根据房颤药物治疗指南(GuidelinesforPharmacotherapyofAtrialFibrillation,JCS)（）开始。
●评论
1）甲状腺危象治疗期间的心率控制
甲状腺危象治疗期间需要控制心率；我们的全国性调查显示（4），心率≥bpm与甲状腺危象患者死亡率增加相关。甲状腺激素已被证明能增加β肾上腺素能受体和环磷酸腺苷的密度，并降低α肾上腺素能受体的密度（）；因此，β-AAs对甲状腺毒症相关心动过速的有效性得到了提倡。在我们的全国调查中，名患者(80.3%)使用了β-AAs，名患者使用了非选择性β-AAs，66名患者使用了β-1-选择性AAs，3名患者使用了β-1-选择性和非选择性β-AAs，18名患者使用了α-、β-肾上腺素能拮抗剂，9名患者未知。符合我们甲状腺危象诊断标准的Killip级以上疾病患者中所有死亡患者均采用非选择性β-AAs治疗(细节未知或未采用β-AAs治疗的患者除外)，而所有生存患者均采用β-1选择性AAs治疗。
β-AAs对β-肾上腺素能受体选择性差异或治疗甲状腺机能亢进作用持续时间的影响尚未进行研究。自20世纪70年代以来，许多研究表明普萘洛尔是有用的。然而，这些研究中的大多数都提出总体β-AAs用途，而不是特别指定普萘洛尔（）。自20世纪90年代（-）以来，研究普萘洛尔相关风险和艾司洛尔有用性的数量增加了。艾司洛尔在甲状腺疾病中比普萘洛尔有几个潜在优势。一个是其短暂的消除半衰期(t1/2)和作用持续时间。另一个优点是它相对较高的β1选择性()。虽然静脉注射普萘洛尔和艾司洛尔的起效时间相似，但它们的t1/2和作用持续时间明显不同。普萘洛尔对α和β作用的t1/2分别为10分钟和2.3小时，而艾司洛尔的对α和β的t1/2分别为2分钟和9分钟（）。一项人类志愿者研究表明，在停止注射艾司洛尔(μg/kg/min)后18分钟，β-阻断的效果完全消失，而在停止注射普萘洛尔(55μg/min)30分钟（）后，β-阻断的效果没有观察到显著差异。β1选择性增加了艾司洛尔更安全用于哮喘患者的可能性。以往的研究表明β1选择性AAs不会加剧哮喘患者气管插管引起的支气管收缩或喘息（，）。此外，艾司洛尔成功治疗了一名甲状腺危象伴支气管哮喘患者()。兰地洛尔(Landiolol)是一种超短效β1选择性AA，t1/2为3-4分钟，β1选择性约为艾司洛尔的8倍，已被日本批准用于治疗术中和术后快速心律失常（）。Landiol最近被批准用于治疗其他情况下的快速性心律失常，这强烈表明它可用于治疗甲状腺危象中的快速性心律失常。
钙通道阻滞剂对甲状腺危象中心动过速的影响无法在我们的全国性调查中进行分析，因为它们仅用于少数患者。维拉帕米是一种心脏选择性钙通道阻滞剂，广泛用于降低心率，尤其是快速房颤。然而，在一项研究中()，维拉帕米对治疗甲状腺危象相关心力衰竭无效。甲状腺危象的一个特征是与β肾上腺素能作用增加相关的外周血管舒张，由于该病理生理学变化，钙通道阻滞剂可能不推荐作为甲状腺危象中心动过速的一线治疗。兰地洛尔或艾司洛尔应谨慎用于呼吸道疾病患者，如支气管哮喘和慢性阻塞性肺病。维拉帕米可以被认为是支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者心率控制的潜在替代药物。
2）甲状腺危象伴有房颤
在我们的全国调查中，名甲状腺危象患者伴有房颤，名不伴房颤。分别有20人和5人死亡。90名房颤状态未知的患者中13人死亡。在我们的全国调查中，甲状腺危象中房颤的存在与死亡率显著增加相关(p=0.)，这是由Fisher精确检验所评估的。报道的甲状腺毒症中房颤的发生率在12%和28%之间（）。房颤进一步加速了全身血液动力学紊乱，并增加了甲状腺危象的死亡率；因此，如果血液动力学因房颤而迅速受损，应考虑复律。
房颤的治疗包括心率和节律控制。由于甲状腺危象的病理生理学，建议将β-AAs作为心（速）率控制的一线治疗。但甲状腺危象节律控制的治疗方案尚未建立。在我们的全国调查中，有30名患者(8.4%)使用洋地黄，其中4人死亡。由于洋地黄有时仅在危急情况下用作强心药物，这一结果不一定表明洋地黄在治疗与甲状腺危象相关的房颤方面的劣势。《急性心力衰竭治疗指南》(JCS，年)推荐洋地黄治疗因房颤引起的心动过速性心力衰竭（）；但由于洋地黄中毒的可能性，尤其是肾功能不全的患者，应谨慎使用。此外，由于甲状腺毒症加速了地高辛的清除（），因此应监测地高辛水平，并在患者恢复正常甲状腺状态时适当调整剂量。为防止房颤复发，根据房颤药物治疗指南(JCS)（），建议无左心室收缩功能受损的患者使用Ia类和Ic类抗心律失常药。对于左心室收缩功能受损的患者，胺碘酮是欧洲和美国房颤治疗的首选（），并由房颤药物治疗指南(JCS)（）推荐。
3）房颤和抗凝治疗
应根据房颤药物治疗指南(JCS)的建议（），基于对非瓣膜性房颤患者脑梗死风险的评估，给予适当的抗凝治疗。CHADS2评分已被提议用于评估脑梗死发生风险（）。CHADS作为缩写，代表的是充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure）、高血压（Hypertension）、年龄≥75岁、糖尿病（DM）和中风/短暂性脑缺血发作(Stroke/TIA)的缩写。CHADS2评分计算为每个风险因素的得分总和(前4个因素各1分，中风/短暂性脑缺血发作史2分)，得分越高，表示脑梗死风险越高。CHADS2评分≥2分的患者建议抗凝。由于甲状腺机能亢进通过改变凝血-纤溶平衡增加血栓形成的风险(（)，应根据房颤药物治疗指南(JCS)给予抗凝治疗。直接凝血酶抑制剂达比加群和直接因子Xa抑制剂阿哌沙班(apixaban)最近被房颤药物治疗指南（）推荐用于中CHADS2评分≥1分的患者。其他直接因子Xa抑制剂如利伐沙班和依多沙班(edoxaban)也可用于房颤患者。然而，迄今为止还没有临床试验评估利伐沙班和依多沙班对CHADS2评分为1分的患者的有效性。关于这些新型口服抗凝剂的推荐可能在未来根据新的信息进行重新评估。
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本文编辑：佚名
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