临床诊疗过程中的抗心律失常药物会对心电图产生怎样的影响呢？
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
照例，我们从一则发表于《美国医学会内科杂志（JAMAIntrnalMdicin)》上的心电图病例讲起：
图1:该病例发表在《JAMAIntrnalMdicin》上
病史简介：
70岁老年男性；
主诉“进行性劳力性呼吸困难1月”入院，伴有端坐呼吸及下肢水肿；
既往史：慢性肾功能不全4期；房颤射频消融术后，6月前复发，之后规律口服氟卡胺mgbid，近期改为氟卡胺mgtid。
体格查体：
神志清醒，定向力良好；血压/80mmHg，心率次/分，SO%；心脏查体与心衰表现一致；
化验检查：
血肌酐：.64umol/L↑；尿素氮（BUN）45mg/dL↑；血钾4.7mmol/L；血乳酸4.6mmol/L↑；肌钙蛋白0.06ng/ml；BNPpg/ml↑；
心脏超声：双心室收缩功能障碍，目前左室射血分数（LVEF）：15-20%，而6月前LVEF：55-60%；
入院心电图：
图2:患者的入院心电图
入院心电图可见：宽QRS心动过速，bpm，节律不规整，QRS时限约ms；
那么问题来了，宽QRS心动过速
是哪一款？
室速？房颤合并预激？还是房颤合并束支阻滞？
此处开始思绪万千～～～
若患者的入院心电图是房颤合并预激，则宽QRS心动过速的起始部往往有挫顿样的预激波，但在心电图上我们并未发现有明显的预激波，故暂不考虑房颤合并预激。
那会不会是室性心动过速呢？从整份心电图上看，宽QRS心动过速未见房室分离，室上性夺获及室性融合波。根据Jastrzbski等学者提出的室速积分法来对此进行鉴别，可见avR导联呈R型、V1导联的QRS波为明显的大R波，故积分为2分，暂不能除外室性心动过速。
有没有可能会是房颤合并束支阻滞呢？患者的入院心电图提示宽QRS心动过速呈类右束支阻滞形态，节律不规整，而且合并有电轴左偏。如果患者原先就存在着固定的束支阻滞，那么房颤合并束支阻滞也不能排除。
当宽QRS心动过速出现鉴别困难时，患者的既往心电图也许对鉴别诊断有一定的帮助，于是临床医生找到了患者的既往心电图（如图3）。
图3:患者既往心电图
患者既往的心电图提示：房颤律，心室率约bpm，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞。
原来，患者原本就存有固定的束支阻滞，入院时的宽QRS心动过速的节律不规整，到底与房颤有无关联？于是我们放大及细化了前后两份心电图以便进行对比（如图4-1～4-3）。
图4:1为患者的基础心电图，2为停用氟卡胺2天后的心电图，3为患者的入院心电图.
从图4-1～4-3的三份心电图对比来看，患者的QRS时限逐渐增宽，而QRS波的形态未见明显改变，而图4-2的心电图为患者停服氟卡胺2天时所记录下的心电图，这份心电图的形态是介于宽QRS心动过速与基础心电图之间的。这似乎提示着我们，患者的心电图改变与服用氟卡胺可能有一定的相关性。
OK，我们再一起理顺思路，简单的回顾一下这份病例的特点：
患者入院心电图示宽QRS心动过速，基础心电图为房颤合并完全性右束支阻滞及左前分支阻滞，患者的临床症状为新发心衰伴有肾功能不全，射血分数较半年前大大降低。而这半年来，患者一直服用着氟卡胺这类药物，且近期有加量的情况。
似乎现有的矛盾和疑点都开始指向了“氟卡胺”，那么，氟卡胺到底是一类什么样的药物呢？而国内几乎没有氟卡胺这类药物的应用情况。与氟卡胺类似的药物—普罗帕酮，则是我们临床工作中非常常见的Ic类抗心律失常药。接下来，我们一起来了解一下氟卡胺的药理机制吧～
图5:氟卡胺的药代动力学
而氟卡胺的电生理机制又是什么呢？
氟卡胺能与钠离子通道结合发挥延迟0期去极化作用；当药物剂量增大时，能抑制慢钙通道，使得心脏的传导系统传导减慢，即PR间期、QRS波、QT间期时限大大延长；当氟卡胺为中毒剂量时，对心脏呈负性肌力作用，会导致低血压、休克及射血分数下降的心衰；且心脏骤停时复苏困难。
推理和论证的过程虽然有些坎坷，但故事的大结局仍然是美好哒～
临床医生对患者的氟卡胺血药浓度进行了检测，发现患者的氟卡胺血药浓度达：1.47ug/ml（正常参考范围：0.20-1.00ug/ml），提示氟卡胺中毒！
于是停用了此次发生宽QRS心动过速的罪魁祸首“氟卡胺”，并静点碳酸氢钠mEq（毫克当量）来纠正酸中毒。停用氟卡胺2天后患者的QRS时限开始逐渐缩窄，停用氟卡胺3周后患者的心超示LVEF升高至47%！
图6:患者停用氟卡胺2天后的心电图
TIPS:
对于基础状态下存有希浦系传导障碍及心肾功能不全的患者，在应用抗心律失常药物时，需要高度警惕药物的负性传导和负性肌力作用，其表现常为QRS波的非特异性增宽和心功能的显著下降。如未能及时停药，则可能预后不良！
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间3.0：始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨，深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。
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本文编辑：佚名
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