潘 港
湖医院
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，与卒中、充血性心力衰竭和总体死亡率风险增加显著相关。非瓣膜性房颤患者发生卒中，血栓90%来源于左心耳（leftatriumappendage，LAA）。年美国AHA房颤指南及年欧洲心脏病协会房颤指南均推荐在导管消融术前必需进行食道超声检查评估左心耳有无血栓。但对其他的房颤病人进行食道超声了解左心耳的功能及是否有血栓并无推荐，值得我们思考的是，不准备进行导管消融的病人左心耳的功能及是否有血栓就不需要评估了吗？
一、左心耳的解剖及功能左心耳是胎儿期左心房的残余附属物，原始肺静脉在伸入左心房时使左心房内膜血管壁增加，源于冠状静脉窦的心肌减少并包绕左心房分割形成左心耳，成为左心房的长钩状真性憩室，形态多变。LAA具有与左心房不同的胚胎学、结构和功能特征，内有丰富的梳状肌及肌小梁。LAA可能有多个分叶，其中又以两叶最常见。
LAA有主动舒缩的功能，其强有力的收缩可有效防止血栓事件的发生，LAA与左心房其它部分相比有更好的顺应性，在左房压力增高时，能够在一定程度上起到缓解作用，此外，LAA还有分泌心钠肽的功能，当压力升高时，LAA在缓解左房压力的同时还能产生心钠肽，利用其利尿排钾的作用使左房压力下降。LAA还是房颤的触发点之一，是潜在的折返性心律失常的关键传导部位。
二、食道超声在左心耳检测的应用食道超声，全称“经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）”,与经胸超声心动图（TTE）相比，TEE能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避免了胸壁和肺气等因素的干扰，操作简便。该技术主要应用于以下疾病：心脏瓣膜病、心内血栓、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏肿瘤等，尤其对心脏外科围手术期的诊疗提供了决策性依据；TEE还是大多数房颤、房扑、房速患者进行射频消融或电复律前的必需检查，于食管上段切面显示左心耳，由0°-°观察整个左心耳，以明确是否存在左心耳血栓。TEE检查的安全性与经上消化道内镜检查的安全性非常相近。在操作符合规范的情况下，TEE对于患者来说是比较安全的。一项纳入例清醒患者的研究报告显示，TEE检查的并发症发生率为0.18%，其中1例死亡。TEE常见或可能出现的不良反应有：（1）咽部黏膜出血。（2）咽部疼痛或术后吞咽障碍。（3）食管及胃部损伤、出血。（4）一过性高血压或低血压。（5）心律失常。（6）感染。（7）气管压迫所致的通气障碍。（8）黏膜麻醉剂过敏反应。（9）颞下颌关节脱位等。TEE可在患者清醒或基础麻醉状态下进行，相对而言，清醒状态下患者的血压、心率更接近于生理状态，并可配合检查者做Valsalva、咳嗽等动作，检查结束后亦无需监护。缺点在于清醒状态下检查患者较痛苦，并可由于精神紧张、恶心不适，导致血压升高、心率加快。对于部分难以耐受的患者，可在基础麻醉状态下进行检查。
左心耳功能正常时血栓发生率较罕见，血栓发生率为0.9％；左心耳功能中重度减低时血栓发生较常见，血栓发生率为33.3％；分析其原因为此时左心耳持续扩大，左心耳充盈排空受阻，血流黏滞，心房重构导致左房内皮炎症细胞及纤维化，使受损的左心耳内膜表面激活内源性凝血启动因子，从而导致左心耳血栓形成。因此运用食道超声检测对左心耳的功能作出评估对病人的预后评估及抗栓治疗有着良好的指导作用。在临床工作中可以利用脉冲多普勒直接测量左心耳最大排空速度（LAA-PEV），方法简便直观，可以迅速对左心耳功能分级做出判断,有作者指出当LAA-PEV＞0.4m/s时，左心耳功能正常，当LAA-PEV小于0.3m/s之间时左心耳功能轻中度减低，小于0.2m/s时左心耳功能重度降低，左心耳功能中重度减低时血栓发生较常见，提示部分房颤病人即使CHA2DS2-VASc评分小于等于1分，抗凝治疗也是必需的。
三、心脏CTA在左心耳检测中的应用多层螺旋CT具有超高扫描速度、空间分辨率和完善的后处理功能，可为分析左心耳及左心房功能提供技术支持。目前指南推荐心房CTA检查可以作为房颤消融术前及左心耳封堵术前患者不能耐受食道超声的替代检查。CTA的检查可能比食道超声在左心耳血栓尤其是云雾状血栓的检测敏感性方面略有逊色，但是CTA可以重建出左心耳的形态，且可以采用心功能分析软件获得左心耳3D图像，并测量各个期相左心耳及左心房体积，选取10个期相中左心耳最大容积、左心耳最小容积，并计算出左心耳射血分数，从而反映出左心耳的功能；
四、心脏MRI在左心耳血栓检测中的应用早在年，有学者对50例有脑卒中病史的持续性AF患者同时行CMR和TEE检查，发现两者血栓检出率的一致，但有3例患者在CMR中发现异常信号，而在TEE中未检出，提示CMR可能有更高的敏感性，一项meta分析显示，CMR检测LA/LAA血栓的总敏感性为80.00%，特异性高达99.00%，更重要的是，CMR能很好地鉴别肿瘤和血栓，与血栓相比，延迟强化和T2加权象上高信号更支持肿瘤的诊断。此外，CMR还可以用于准确测量心脏各腔室的大小及功能，了解肺静脉解剖形态，应用DE-CMR评估心房纤维化程度，可用于射频消融术、二尖瓣球囊扩张术及肺静脉隔离术的术前评估；
五、心腔内超声在左心耳血栓检测中的应用心腔内超声作为一项新技术，能很好地显示心脏内特殊解剖结构，在心脏介入治疗和电生理检查中，显示出其良好的应用前景，结合三维技术，心腔内超声指导可以实现零射线或极低射线量的房颤血栓筛查、导管放置、房间隔穿刺及消融等一系列的操作。房颤射频消融前需要排除心耳血栓，通常需要食管超声检查，但食管超声检查相对比较痛苦，另外食管疾病患者检查受限，心腔内超声是一项可以考虑替代的选择，年一项来自美国的随机双盲对照研究显示心腔内超声可以清楚地排除右心耳及左心耳的血栓，该研究入选71例房颤患者，心腔内超声发现4例血栓，而对照组食管超声仅发现1例血栓。但是心腔内超声操作需要更多的技巧，入路需要穿刺股静脉，选择的右房切面或者右室流出道及肺动脉瓣上切面，同离左心耳距离更近的食道超声相比有无优势，尚需要进一步的临床数据来明确。
总结: 房颤病人左心耳血栓发生率高，运用好影像学检查及早进行左心耳的功能检测及左心耳血栓筛查有利于早期发现高危血栓栓塞病人，也有利于提高病人抗凝治疗的依从性，从而减少栓塞并发症的发生。作者：潘港
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本文编辑：佚名
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