经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
施海峰教授
医院
哈特瑞姆心脏医生集团
陈浩
医院
林高峰
医院
病例介绍
男性，90岁，入院日期：年11月3日
主诉：间断心悸、胸闷1月余，反应迟钝、周身乏力2周。
现病史：患者1月余前开始无明显诱因出现心悸症状，伴胸闷，可于静息或轻度活动状态下出现，伴出汗，休息约十余分钟可自行缓解，1周出现数次。入院2周前，患者无明显诱因出现周身乏力、嗜睡，口齿不清，站立困难，伴周身乏力、纳差，就诊医院急诊，行头颅核磁检查示：1.中右侧枕叶、左侧侧脑室旁急性期梗塞灶，新出现；2.双侧脑室旁、基底节区多发梗塞及腔梗软化灶；以急性脑梗死收入医院神经科。
既往史：
?高血压病、糖尿病、血脂异常、冠状动脉粥样硬化、阿尔茨海默病、外周动脉疾病；
?2年前突发言语不清伴左侧肢体力弱1小时来诊，查体：嗜睡，言语欠清，双眼向左侧凝视麻痹，左侧肢体肌力3级，左侧病理征（＋），NIHSS评分10分。行头CT未见出血，考虑急性脑梗死。
?行头颈CTA＋CTP：右侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉P1段管腔闭塞，左侧C4段及右侧C7段局部中度狭窄，左侧A1段局部中度狭窄，左侧M2段局部重度狭窄；
?rt-PA静脉溶栓；
?神经外科行DSA术中见右侧大脑中动脉M1段中远段急性闭塞，行机械取栓清除和支架置入术，术后完全再通；
?术后恢复佳，NIHSS评分1分；
?术后头MRI：脑内多发急性梗死灶，右侧额叶、颞叶、顶叶皮质，右侧基底节区、脑室旁及放射冠多发散在点片状DWI高信号。
神经科诊治：
?急性脑梗死诊断明确，头颅MRI提示梗死部位分布于前后循环，心源性脑梗死可能，完善动态心电图检查：1.窦性心律，平均心率67次/分，最快心率98次/分，最慢心率50次/分；2.阵发性心房颤动；3.房性早搏、室性早搏。
?治疗：抗聚、降压、调脂、降糖、改善循环等脑卒中二级预防治疗，考虑患者高龄、头颅MRI可见多发微出血灶，出血风险高，未予抗凝治疗。
?转入心内科继续治疗。
心内科诊断：
?心律失常
-阵发性心房颤动
?急性脑梗死
-心源性脑梗死可能性大
?高血压病3级很高危
?冠状动脉粥样硬化
?2型糖尿病
?血脂代谢异常
?外周动脉疾病
入院心电图：
窦性心律，HR74次/分
相关检查：
抗凝选择
卒中风险：
卒中风险高：CHA2DS2-VASc评分7分；
已发生2次急性脑梗死，心源性卒中可能性大。
出血风险：
出血风险高：HAS-BLED评分4分；
高龄、合并阿尔茨海默病，服药依从性差，跌倒风险高；
家属拒绝长期口服抗凝药。
左心耳封堵术：
?术前全麻下行心腔内超声（ICE）确认无左心耳血栓；
?30mmWatchman封堵器，封堵成功；
?术后利伐沙班10mgQd抗凝治疗；
?术后随访：无出血事件，卒中后康复顺利，生活质量改善。
病例总结：
?高龄患者；
?多次发生脑梗死、脑梗死部位分布于前后循环、双侧半球；
?动态心电图诊断阵发性心房颤动，心源性脑梗死可能性大；
?卒中风险高，出血风险高；
?合并阿尔茨海默病，生活自理能力下降，服药依从性差，跌倒风险高。
病例思考
缺血性脑卒中—TOAST分型
缺血性脑卒中—TOAST分型
心源性脑卒中的特点：
?老年（年龄≥70岁），严重卒中（NIHSS评分≥10分）；
?不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环、双侧半球同时梗死）；时间多发，梗死灶新旧不同；
?伴有其他系统性血栓栓塞的征象，如肾脏和脾脏的楔形梗死。
?梗死灶分布主要是皮层或皮层下，面积较大。
?大脑中动脉高密度影，但无同侧颈内动脉严重狭窄。
?血管超声提示，闭塞大血管快速再通。
ESC房颤指南抗凝推荐
EuropeanHeartJournal,()00:1-.
ESC房颤指南对LAAO的推荐
EuropeanHeartJournal,()00:1-.
中国指南对LAAO的推荐
左心耳封堵在房颤卒中预防的应用可能适用于：
对于CHA2DS2-VASc评分≥2（女性≥3）的非瓣膜性房颤患者。如具有下列情况之一：
①不适合长期规范抗凝治疗；
②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；
③HAS-BLED评分≥3，
中国心源性卒中防治指南（）
脑卒中后何时重启抗凝？
心房颤动:目前的认识和治疗的建议-
房颤-脑卒中的综合管理团队
EuropeanHeartJournal,()00:1-.
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本文编辑：佚名
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