汪文娟
医院
AVRT是一种常见的室上性心律失常，由于其突发突止的特点，常规心电图很难捕捉到，也难以对心动过速的具体性质作出准确判断，进而影响临床治疗。食管心脏电生理是一种无创、安全、有效的检查诊断方法，通过在食管内相应部位放置电极，间接起搏左心房，对于临床病史不充分或采用其他措施未能证实的心律失常患者，可选择经食管心房调搏术进行诊断或诱发，具有操作简单、安全、有效的优势。但该检查因在食管内放置电极，检查时通过食管电极发放10~30V的电压刺激，患者会有痛苦和不适感，因此选择适时的刺激周长对缩短检查时间，提高诱发成功率至关重要，本研究通过对例行食管心房调搏诱发出阵心动过速并经过心内电生理确诊为AVRT患者的心电图进行分析，旨在通过发作时AVRT的心动周期的测量，预测诱发窗口，选择合适的刺激周长，缩短检查时间，提高诱发AVRT的成功率。
资料和方法1.研究对象：收集年1月~年11月于医院心内科行经食管心房调搏术诱发出AVRT并经心内电生理确诊的门诊及住院患者例（男78例，女64例），患者年龄(42.7±14.3)岁，年龄范围为13~74岁。所有患者行经食管心房调搏术检查诱发了心动过速，并经过心内电生理检查确诊为AVRT，检查前所有患者按照检查流程签署了书面知情同意书。病例选择条件：①经食管心房调搏术诱发了心动过速，为防止心率变异性，特别是在心动过速起始和终止时变异性更加明显的现象，选择心动过速的心搏至少连续发生20次或以上，心动过速的心搏＜20次以下者排除在外。心电图特征符合AVRT诊断标准。②经心内电生理检查中诱发出相同的AVRT。食管内AVRT心电图及心内AVRT判断参照相关室上性心律失常管理指南。
2.经食管心房调搏术：采用心脏电生理刺激仪（DF-5A，苏州市东方电子仪器厂）和4极食管电极（苏州市东方电子仪器厂）进行经食管心房调搏术。所有病例均为无药物辅助下进行刺激诱发。心电图测量分析由二位经验丰富的心电图医师分别独立完成，且采用盲法统计分析。
3.参数测量：对例患者的食管心电图进行分析，记录诱发时S1S1的刺激周期、S1S2的S2联律间期和S1周期；计算S1S2刺激中的S1周期与S2脉冲联律间期的差值（S1-S2）；测量AVRT的心动周期，AVRT的心动周期计算：排除起始时和终止前心搏各3个，连续测量14-30个心搏。心动过速的心搏不足36个时，从诱发时的第4个心搏QRS波顶点测量至倒数第4个心搏QRS波顶点，计算平均RR间期；≥36个心搏时自第四个心搏QRS波顶点起，测量至第33个心搏QRS波顶点，连续测量30个心搏，取RR间期平均值。刺激频率的记录：非程序刺激S1S1：记录S1S1的刺激周期。程序刺激S1S2的S2脉冲联律间期：指诱发AVRT时的最后一次刺激脉冲S2的起点至最后一次S1刺激起点的间期。
4.S1S1刺激周期、S1S2脉冲联律与AVRT的心动周期的关系分析：（1）将S1S1刺激周期、S1S2中的S2脉冲联律间期，S1S2刺激中的S1周期，S1S2刺激中的S1周期与S2的差值（S1-S2）分别和AVRT的心动周期进行相关回归分析。
（2）诱发AVRT时的S1S1刺激周期及S1S2中的S2脉冲联律间期与AVRT心动周期的绝对值差值(｜CCL-S｜)，按每10ms一个级别，分级计算｜CCL-S｜在0～10ms、0～20ms至0～50ms以及＞50ms六个级别诱发的AVRT成功率及95%CI。
5.刺激方法及方式：（1）S1S1刺激：即非程序刺激，用比患者基础心率高10~20次/分的频率开始起搏，每次递增10~20次/分，持续刺激几秒至10秒左右，在房室出现文氏传导或跳跃延长，或房室结与旁路出现交替传导的频率附近反复刺激2-10次。 （2）S1S2刺激：即程序刺激，S1设置：比患者基础心率高10-20次/分的频率；S2设置：在房室结前向阻滞点周期+ms作为第一个S2刺激开始负扫描，扫描步长-10ms，刺激比例8:1。在S2R跳跃延长或房室结与旁路出现交替传导的周期附近采用扫描步长-5ms或-10ms反复刺激2-10次。
（3）诱发窗口测定：按照诱发窗口的刺激方式进行S1S2负扫描，从第一个能够诱发心动过速的S1S2间期起，到最后一个诱发心动过速的S1S2间期为止称为诱发窗口。40例测定了诱发窗口的患者，心动过速的心搏连续发生＜20个的AVRT用于诱发窗口的测定，但排除在入选测量心动周期的AVRT之外。计算AVRT的心动周期位于诱发窗口的比例及95%CI。
6.统计学处理应用SPSS23.0统计软件包进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用Mean±SD表示，计数资料采用例数和百分数表示，百分率采用95%CI估计。计数资料采用X2检验，计量资料采用相关回归分析，P＜0.05为有统计学意义。
结果1.S1S1刺激：次AVRT中通过S1S1诱发次，诱发AVRT时的S1S1刺激周期为.0~.5（.4±48.5）ms；AVRT的心动周期为.9~.0（.4±42.1）ms。AVRT的心动周期与诱发时的S1S1刺激周期呈正相关（R=0.,R2=0.，P=0.）（图1）。
图1AVRT的心动周期与S1S1刺激周期的线性关系及散点图
通过S1S1诱发次AVRT（n=），AVRT的心动周期与诱发时的S1S1刺激周期呈正相关（R=0.,R2=0.，P=0.），线性方程：y=30.13+0.89x。
2.S1S2刺激：次AVRT中通过S1S2诱发次，诱发AVRT时的S1S2的S2脉冲联律间期为.0~.0（.9±53.4）ms。AVRT的心动周期为.0~.0（.6±42.1）ms；AVRT的心动周期与诱发时的S2脉冲联律间期呈正相关（R=0.，R2=0.，P=0.）（图2）。S1S2刺激中的S1基础周期与AVRT的心动周期有相关性，但相关性较小（R=0.,R2=0.,P=0.）（图3），在S1减去S2的脉冲联律间期后的差值（S1-S2）与AVRT的心动周期有相关性，但相关性亦较小（R=0.,R2=0.,P=0.）（图4）。
图2AVRT的心动周期与S1S2的S2脉冲联律间期的线性关系及散点图
通过S1S2诱发次AVRT(n=)，AVRT的心动周期与诱发时的S2脉冲联律间期与呈正相关，（R=0.,R2=0.，P=0.），线性方程y=9.07+0.94x
图3AVRT的心动周期与S1S2中的S1基础周期的关系（散点图）
通过S1S2诱发次AVRT(n=)，S1S2刺激中的S1基础周期与AVRT的心动周期有相关性，但相关性较小（R=0.,R2=0.,P=0.）
图4AVRT的心动周期与S1S2中的S1-S2差值的关系（散点图）
通过S1S2诱发次AVRT(n=)，AVRT的心动周期与S1S2中的S1-S2差值的有相关性，但相关性较小（R=0.,R2=0.,P=0.）。
3.｜CCL-S｜：S1S1刺激中的S1刺激周期与AVRT的心动周期相差在50ms以内的诱发AVRT几率及95%CI分别为88.9%（/），95%CI83.2%～94.6%。S1S2刺激中的S2脉冲联律间期与AVRT的心动周期相差在50ms以内诱发AVRT几率及95%CI分别为80.2%（/)，(95%CI71.5%～88.9%），二种刺激方式的刺激周长与心动周期差值在50ms内AVRT的诱发率无明显差异（P=0.）（表1）。
4.AVRT的心动周期位于诱发窗口的几率：40例测定了诱发窗口的患者，用S1S2诱发67阵AVRT(心动过速的长度至少超过20个心搏，＜20个心搏的AVRT用于诱发窗口的测定，但未包含在此计算心动周期的AVRT内)，其中64阵AVRT的心动周期位于诱发窗口内，其几率与95%CI分别为94.8%（64/67），（95%CI90.4%～99.2%）。
表1刺激周期/间期与AVRT的心动周期的差值（｜CCL-S｜）诱发AVRT成功率比较
P：与S1S1的比较，0～10ms、0～20ms…＞50ms：诱发AVRT时的S1S1刺激周期及S1S2中的S2脉冲联律间期与AVRT心动周期的绝对值差值(｜CCL-S｜)
讨论AVRT患者都具有形成折返的基本要素，即具有不应期和传导速度不同的二条径路：房室结-希浦系统与房室旁道,并且其中一条径路具有逆传功能。但能否诱发心动过速关键在于：“适时的期前刺激”是否落在一条径路的有效不应期而出现单向阻滞，而另一条径路处于相对不应期呈现缓慢传导，且该“适时的期前刺激”的传导时间超过了折返环路中任何部分最长的有效不应期，方可诱发心动过速。正常状态下，除少数慢旁路患者具有反复自发折返性心动过速外，绝大多数患者需借助“适时的期前刺激”侵入折返环中的可激动间隙，方可诱发或终止心动过速，亦可重整和拖带心动过速。可激动间隙=折返环路-折返波长，而折返环路大致可看成心动周期，折返波长=传导速度×传导时间，因此“适时的”外来刺激使组织传导速度降得越低，折返波长越短，可激动间隙就越宽，折返形成并维持越稳定。因此，经食管电生理检查或心内电生理检查时，“适时的”刺激周期和联律间期的设置对于诱发心动过速至关重要。所以本文通过分析刺激周期、脉冲联律间期与心动周期的关系，探讨诱发并维持心动过速的最适的期前刺激周长。
S1S1和S1S2是心脏电生理检查中最常用的二种刺激方式，在经食管心房调搏术中，通过心脏程序刺激，程序性输入1个或多个刺激，刺激心房，用于研究和观察房室传导情况，测定窦房结功能，诱发心律失常如房性心动过速、房室结折返性心动过速和AVRT等。本研究通过S1S1刺激诱发阵AVRT，诱发AVRT时的S1周期与AVRT的心动周期呈明显正相关；通过S1S2刺激诱发阵AVRT，诱发AVRT时的S2间期与AVRT的心动周期亦呈明显正相关；但在S1S2刺激中的S1刺激与AVRT心动周期的相关性分析，以及S1周期减去S2间期的差值与心动周期的相关性分析中，二者与心动周期有相关性但相关性都不大，说明在S1S2刺激时，“适时的期前刺激周长”主要决定于S2，并且与心动周期密切相关。本研究S1S1刺激周期时近90%的S1周期与AVRT的心动周期相差在50ms内，S1S2刺激时超过80%以上的S2脉冲联律间期与AVRT的心动周期亦相差在50ms内，说明很大部分的“适时的期前刺激周长”与AVRT的心动周期相差无几。并且本研究中有40例测定了不应期，近95%的患者AVRT的心动周期在诱发窗口内。综上所述，通过测量AVRT的心动周期，可以初步判断诱发心动过速的刺激周期或脉冲联律间期，预测诱发窗口，合理设置刺激周长，以缩短刺激时间，减轻患者因刺激带来的痛苦，达到快速高效的诱发目的，提高诱发成功率。 心动过速发生时，往往在起始和终止时有心率变异性增大现象，本研究入选病例时选择心动过速的长度至少超过20个心搏的AVRT的心电图进行分析，并且在测量AVRT的心动周期时排除起始时和终止前各3个心搏，防止变异性增大，因此测量出来的心动周期更能确切反映AVRT的实际频率。当然除折返环路周长外，还有一些影响心动周期的因素，如心动周期中的振荡、起搏未捕获和传导下降等等。
本研究中AVRT的心动周期与刺激周期、联律间期的相关系数均达到0.7以上，且有近95%的心动周期均位于诱发窗口内，超过80%以上的“适时刺激”与AVRT的心动周期相差在50ms内，说明二者的关系非常密切，能诱发心动过速的“适时的刺激周期”与AVRT的心动周期相距较近，因此本研究认为根据AVRT的频率可以预测诱发窗口，并且选择接近AVRT的心动周期50ms内的刺激周期、脉冲联律间期来诱发心动过速的成功几率较高。
本研究为临床诱发心动过速提供了的一种快速、有效的心脏电生理方法，具有较高的临床应用及推广价值。当然本研究也存在一定的不足如样本量不大，且未对与折返有关的其它类型的心动过速进行研究，因此在今后研究中还需进一步扩大样本量，增加病例类型，进一步完善研究。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者：汪文娟 刘春花 张 敏 朱丽丽
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本文编辑：佚名
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