例患者中代谢综合征96例(38.7%)，长程持续性房颤例(52.4%)。随访91～(±)d，例(47.9%)复发，代谢综合征组复发率为58.3%，非代谢综合征组复发率为41.4%(P＝0.)。
长程持续性房颤中代谢综合征患者48例(36.9%)，非长程持续性房颤中代谢综合征48例(40.7%)，两组代谢综合征的患病率差异无统计学意义(P＝0.)。长程持续性房颤代谢综合征组复发率60.4%，非代谢综合征组复发率48.8%(P＝0.);非长程持续性房颤代谢综合征组复发率56.3%，非代谢综合征组复发率32.9%(P＝0.)。
多因素分析显示，代谢综合征(风险比1.98，95%CI1.04～3.76，P＝0.)、房颤病程(风险比1.04，95%CI1.01～1.07，P＝0.)是导管消融复发的独立危险因素，长程持续性房颤不是导管消融复发的独立危险因素。代谢综合征影响非长程持续性房颤导管消融成功率，但对长程持续性房颤导管消融成功率无显著影响。--------------
汤日波，董建增，尚美生，喻荣辉，龙德勇，杜昕，康俊萍，吴嘉慧，白融，桑才华，宁曼，蒋晨曦，李松南，姚艳，闻松南，马长生
中华内科杂志年4期
代谢综合征是以肥胖、胰岛素抵抗、高血压、血脂代谢紊乱和炎症水平增高为特征的症候群[1]，研究显示，代谢综合征增加心房颤动(房颤)导管消融复发的风险[2,3,4]。长程持续性房颤是近年来提出的新的房颤分型，代谢综合征对于长程持续性房颤导管消融的影响少见报道。本研究将探讨代谢综合征对持续性房颤特别是对于长程持续性房颤导管消融复发的影响。
资料和方法1研究对象：回顾性分析年3月至年5月入院因持续性房颤初次导管消融患者的临床资料，共例，其中男例，女51例，年龄17～80(56±12)岁，合并器质性心脏病(包括室间隔厚度≥14mm的高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病)者39例(15.7%)。
房颤持续时间1年以上归为长程持续性房颤组，持续时间短于1年的归为非长程持续性房颤组。
2相关定义：代谢综合征：根据中华医学会糖尿病学分会及美国国家胆固醇教育计划代谢综合征的定义[5,6,7]，以下5项因素中具有3项或3项以上诊断为代谢综合征：
(1)BMI≥25.0kg/m2;
(2)血压≥/85mmHg(1mmHg＝0.kPa)或高血压病史；
(3)空腹血糖≥6.1mmol/L或糖尿病史；
(4)空腹TG≥1.69mmol/L；(5)HDL–C0.9mmol/L(男)和1.0mmol/L(女)。
持续性房颤：指房颤持续超过7d，不能自行复律，长程持续性房颤指房颤持续时间超过1年[8]。
3电生理检查和消融过程：术前均经食管超声检查排除心房血栓，已服用华法林并达标者继续服用华法林，未达标者联合应用低分子肝素。术前停用除胺碘酮之外的其他抗心律失常药物至少5个半衰期。
所有患者术前签署知情同意书后，在空腹、镇静状态下实施手术。穿刺左股静脉放置冠状静脉窦电极，经右侧股静脉途径行房间隔穿刺。首剂给予普通肝素IU，根据激活凝血时间追加肝素，使激活凝血时间维持于～s。
左心房三维解剖模型重建：通过专用标测消融导管(Navi–StarThermocool,BiosenesWebster)于左心房取点行左心房三维解剖重建。
经专用冷盐水灌注导管头端电极(3.5mm)放电，功率30～35W，预设温度45℃，盐水流速17ml/min，放电间歇盐水流速2ml/min。消融术式为2C3L，即环肺静脉消融，顶部线、二尖瓣环峡部线、三尖瓣环峡部线消融，消融终点为肺静脉电隔离及消融线传导阻滞。
4术后处理与随访：消融后口服抗心律失常药物2～3个月，之后停药观察消融效果。术后口服华法林抗凝至少3个月，维持国际标准化比值(INR)在1.8～2.5之间。术后1、3、6和12个月此后每半年均由固定的专业医师进行主动电话随访和门诊随访，同时通过专用电话接听术后患者打来的咨询电话，并接收传真过来的心电图。
随访内容：(1)有无包括房颤、心房扑动(房补)或房性心动过速(房速)在内的症状性房性快速心律失常发作；(2)于出院前、术后1、3、6和12个月时进行12导联心电图和24h动态心电图检查以期发现可能存在的无症状性房性快速心律失常，12个月后每6个月复查12导联心电图和24h动态心电图。复发的定义为术后3个月，停抗心律失常药物发生包括房颤、房扑或房速在内的快速性房性心律失常。
5统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量数据以均数±标准差表示，行独立样本t检验，计数资料以样本数(%)表示，行卡方检验。非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，行Mann–WhitneyU检验。
对代谢综合征和非代谢综合征的房颤患者的复发率比较行KaplanMeier分析(logRank检验)。将患者房颤病史时间、左房直径、左室舒张末径、左室收缩末径、代谢综合征的5个组分，代谢综合征、长程持续性房颤代入Cox多元回归模型行多因素分析。以双侧检验P0.05为差异有统计学意义。
结果1代谢综合征和非代谢综合征患者基线资料比较：例患者中代谢综合征96例(38.7%)，代谢综合征患者和非代谢综合征患者基线资料比较见表1。代谢综合征患者左心房直径显著大于非代谢综合征患者。
2复发组与未复发组的比较：随访91～(±)d，例(47.9%)复发，复发与未复发组间比较见表2。复发组房颤病史更长，左室舒张末径更大。两组间TG水平差异无统计学意义，但复发组高TG血症患者比例更高。两组其他因素差别无统计学意义。
3代谢综合征与复发：代谢综合征组复发率为58.3%，非代谢综合征组复发率为41.4%(P＝0.)。校正左房直径、左室舒张末径、左室收缩末径、代谢综合征的5个组分，多因素分析显示，代谢综合征(风险比1.98，95%CI1.04～3.76，P＝0.)、房颤病程(风险比1.04，95%CI1.01～1.07，P＝0.)是房颤导管消融复发的独立危险因素，长程持续性房颤不是导管消融复发的独立危险因素。
4代谢综合征与长程持续性房颤复发：长程持续性房颤例，其中代谢综合征患者48例(36.9%)，非长程持续性房颤例，其中代谢综合征48例(40.7%)，两组代谢综合征的患病率差异无统计学意义(P＝0.)。长程持续性房颤代谢综合征组复发率60.4%，非代谢综合征组复发率48.8%(P＝0.，图1);非长程持续性房颤代谢综合征组复发率56.3%，非代谢综合征组复发率32.9%(P＝0.，图2)。
图1长程持续性心房颤动代谢综合征患者及非代谢综合征患者心房颤动导管消融成功率K–M曲线
图2非长程持续性心房颤动代谢综合征患者及非代谢综合征患者心房颤动导管消融成功率K–M曲线
讨论代谢综合征的患病率近年来显著增加，代谢综合征与多种心血管疾病及其不良预后明显相关。
代谢综合征为房颤的危险因素是近年来的新认识。日本一项前瞻性研究显示，例无房颤患者，平均随访4.5年，例新发房颤，代谢综合征是新发房颤的独立预测因素[9]。
美国的卒中存在地理和种族差异研究(REGARDS)显示，代谢综合征组分数为0、1、2、3、4、5，房颤的患病比例为5.5%、7.7%、8.2%、9.2%、9.6%、11.5%，代谢综合征与房颤独立相关[10]。
另一项研究显示，例无房颤的冠状动脉旁路移植术患者，术后随访3年，经校正高血压、糖尿病、肥胖，代谢综合征与术后新发房颤独立相关[11]。
导管消融是治疗房颤的有效方法[12]，代谢综合征与房颤密切相关，但其房颤基质并不能经导管消融全部消除，代谢综合征可因此增加房颤导管消融术后复发。
台湾的一项研究入选例初次消融的房颤患者，结果显示无论对于阵发性房颤还是非阵发性房颤，代谢综合征均是房颤导管消融复发的独立危险因素[3]。
我们既往的一项回顾性研究对例房颤患者进行分析，结果显示代谢综合征患者复发率显著高于非代谢综合征患者(43.7%比30.5%，P0.)，代谢综合征是房颤导管消融复发的独立预测因素[2]。亚组分析发现，无论阵发性房颤还是非阵发性房颤，代谢综合征均显著增加导管消融复发。
美国的一项多中心前瞻性研究显示，代谢综合征是房颤导管消融复发的独立危险因素，但与前两项研究不同的是，进行亚组分析显示代谢综合征仅增加非阵发性房颤导管消融复发，不影响阵发性房颤导管消融的成功率[4]。
最近的一项荟萃分析，共入选23项研究例房颤导管消融患者，结果显示代谢综合征是房颤导管消融复发的危险因素(比值比1.63，95%CI1.25～2.12)[13]。
不同的研究中代谢综合征对不同类型房颤导管消融的影响并不一致，可能由于入选人群的基线资料存在差异和人种差异所致代谢综合征诊断标准不同、患病率不同，以及消融的策略不同有关。
代谢综合征与房颤相关并增加房颤导管消融复发风险，但其机制并不明确。最近我们对导管消融复发再次消融的患者进行分析以期发现代谢综合征与非代谢综合征房颤基质上的差异[14]。
通过对复发心律失常机制进行分析显示，代谢综合征的复发心律失常机制及复发类型与非代谢综合征并无差异，肺静脉–左心房传导恢复比例两组间差异无统计学意义，复发机制考虑存在肺静脉外因素两组间差异无统计学意义。
近期的一项研究显示，代谢综合征对左房电生理重构有影响，左房低电压区代谢综合征组为46%，非代谢综合征组为8.2%，两组间差异有统计学意义[15]。代谢综合征与房颤导管消融复发无影响，但是低电压区与房颤导管消融复发明确相关。
长程持续性房颤是指房颤持续事件超过1年，并采取节律控制的策略。导管消融的成功率在长程持续性房颤这一新的房颤分型是否会存在差异呢？
本研究显示，代谢综合征是慢性房颤导管消融复发的独立危险因素，但是亚组分析显示长程持续性房颤患者，在代谢综合征组复发虽有升高，但与非代谢综合征组相比差异未达统计学意义。而对于持续时间小于1年的房颤，代谢综合征对于导管消融成功率影响有显著的统计学意义。
有研究显示房颤整个病程与长程持续性房颤导管消融成功率独立相关[16]。另一项关于持续性房颤导管消融研究，房颤病程时间与导管消融的成功率独立相关[17]。
既往文献中，鲜有探讨房颤持续时间对导管消融成功率的影响。本研究结果与文献报道的结果相似，即房颤的整个病程时间与导管消融复发有关。
本研究尚存以下不足：
(1)代谢综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停关系密切，研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停是房颤导管消融复发的危险因素[18]，本研究未能对导管消融患者进行睡眠呼吸监测，无法分析睡眠呼吸暂停对房颤导管消融复发的影响；
(2)本研究以症状和24h动态心电图评价复发，可能低估房颤的复发，但是定期的24h动态心电图符合美国心律学会导管消融专家共识关于随访的最低限度的要求；
(3)本研究仅分析了术前代谢综合征及其组分对导管消融复发的影响，而这些指标在随访期间可能发生变化，对代谢综合征及其组分进行干预能否对导管消融复发产生影响需在未来研究中进一步探讨。
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