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《读心有术》心电图判读
期
题干
35岁年轻男性，因心动过速就诊社区急诊。他在晚上看电视时开始出现不适，并一直持续不缓解。既往体健，是一个游泳运动员，无活动受限，没有服用任何药物，并且无阳性家族史。他十分紧张但并不痛苦。查体无明显阳性体征，有先天性漏斗胸，听诊心动过速。心电图检查如下（ECG13A）,应用药物后症状终止，心电图如下（ECG13B）。
问题：诊断有何差别？结合病史和心电图的比较（ECG13A和ECG13B），最可能的诊断是什么？需要应用哪种药物进行治疗？
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答案
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诊断：ECG13A——房室结折返性心动过速导致的宽QRS波心动过速；右束支传导阻滞；左前分支传导阻滞；ST段压低；低电压。
ECG13B——窦性心律；正常心电图；胸前导联低电压；电轴左偏；右室传导轻度延缓；低电压。
英文解析
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解析：ECG13A——心电图示节律规整，频率次/分，在QRS波前后未见P波，QRS波时限增宽至0.16秒，呈右束支传导阻滞形态（V1导联[←]为增宽的R波，I、V4-V6导联[→]为增宽的S波）。V4-V6导联的起始部锐利，S波增宽，使QRS波时限增宽。因此为室上性心动过速伴右束支传导阻滞。另外，电轴极度左偏，在-30°～-90°之间（I导联QRS波直立，II、AVF导联倒置）。导致电轴极度左偏的原因有两种：一种是下壁心肌梗死，II、AVF导联Q波；另一种是左前分支阻滞，II、AVF导联为rS形态。因此，此图为左前分支阻滞。在I、AVL、V4-V6导联(↑)可见ST段压低，尽管在S波的终末部和ST段的起始部不是十分清晰。存在低电压，低电压的定义是任一肢体的QRS波振幅低于5mm，而在任一胸前导联小于10mm，因未见P波，因此为无RP波心动过速。
P波消失，频率次/分的室上性心动过速最可能的原因是房室结折返性心动过速。这种心律失常是由于房室结存在两条通路。快径的传导速度快，不应期长，传导恢复慢。另一条慢径通路传导速度慢，但传导恢复快。典型的AVNRT是通过慢径前传至心室，通过快径逆传至心房，因此称为慢-快型AVNRT。慢快型AVNRT发作时，激动通过慢径下传心室的同时又通过快径逆传激动心房，因此，心房和心室是同时激动的，所以心动过速发作时就没有明显的P波出现（无RP心动过速），其实是因为P波与心室同时激动形成的QRS波融合在一起所致。AVNRT通常是有一个房性早搏诱发。如果这个房性早搏足够提前，此时快径的传导还未恢复，传导阻滞于快径，沿慢径缓慢传导至心室，形成长的PR间期。如果在传导的终末，快径的传导恢复，那么激动沿快径逆传回心房，在激动心房的同时通过浦肯野纤维激动心室。当激动到达折返环附近时如果慢径传导恢复，激动再次进入慢径进行传导。这就解释了慢快型AVNRT。
英文解析
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解析：ECG13B——来自同一患者的心电图，节律规整，频率66次/分，在I、II、AVF、V4-V6导联QRS波前方可见P波，PR间期固定，为0.16秒。因此这是正常的窦性心律。QRS波时限正常，为0.10秒，在V1导联可见R’波，是由于激动在右室内传导延缓形成的。电轴左偏，在0°～-30°之间(I、II导联QRS波直立，AVF导联QRS波负向)。QT/QTC间期正常（/ms）。弥漫的低电压（QRS波振幅在任一肢体导联振幅小于5mm，在任一胸前导联小于10mm）。在频率减慢时不再出现右束支传导阻滞图形。这说明了ECG13A示在AVNRT发作时出现了频率依赖性右束支传导阻滞。
在慢径或快径任一途径出现传导缓慢或加快时，均可能终止AVNRT，尽管慢径是经常受影响的一支。电生理学特性可以被自主神经改变，如迷走神经刺激：像Valsalva动作或缓慢的颈动脉窦按摩，可使传导发生阻滞。腺苷可减慢或阻滞房室结传导，是治疗此项心律失常的有效药物。房室结阻滞的代表药物，如?受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）和地高辛都是有效的。（翻译：首都医科医院何树楠）
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本文编辑：佚名
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