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《读心有术》心电图判读
期
题干
70岁老年女性，曾因症状性心动过缓和莫氏II型房室传导阻滞植入起搏器，现出现阵发心悸，数位急诊医生会诊，均未发现异常，患者被留院观察。心电监护记录到患者在夜间睡眠时出现如下节律波形。
问题：她出现症状性心动过速的根本原因可能是什么？此类心动过速该如何治疗？
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答案
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诊断：起搏器介导的心动过速。
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解析：图中有两个同时记录的节律条图。前8个QRS波规律出现，心率次/分，QRS增宽（时限0.16s），每个QRS波前均可见非常小的起搏信号（↓）。第9个QRS波为早搏且为窄的QRS（间期0.12s），其前无P波，因此这可能是交界性早搏。早搏之后可见一长间歇，接下来的P波前有起搏信号（↑），因此此为房室顺序起搏，心率72次/分，代表起搏器的低限起搏频率。房室传导间期为0.20s(凵),虽然所有的QRS波均为起搏心律且有相同的形态，但需注意前8个QRS波的ST段均有切迹（▲），房室顺序起搏的QRS后的间歇处有一尖的P波隐藏其中，此切迹为P波且相关PR间期为0.20s(ㄇ),等同于起搏器的AV间期。紧随交界性早搏后，心率突然下降，表明最初的节律为折返机制所致，当交界性早搏从房室结下传时被阻滞，就终止了折返。重要的是心动过速的最后一个QRS波后仍有一个P波（∧），表明此P波为逆行性的P波，由起搏的QRS波逆行激动心房所致。因此，该宽QRS心动过速称为起搏器介导的心动过速，也被称为“无限循环的心动过速”，此种情况常发生于双腔起搏器患者通过自身的房室结时室房逆传。这时，双腔起搏器成为除了正常房室结希浦系统之外的第二条房室通路。在这种情况下，心室起搏逆行激动心房，如果心房感知到了心房刺激信号，那将产生一次心室激动。如果室房传导再次发生，那么就在起搏器与自身传导系统之间建立了折返。因此起搏器将以最大上限跟踪频率不停地激动心室，此例为次/分，交界性早搏使心室提前除极，阻止了起搏器起搏，同时终止了折返性心动过速，而且也导致了房室结传导阻滞，不能传导任何逆行性冲动。
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解析：可以通过关闭心房（或心室）感知来终止起搏器介导的心动过速，以便于任何逆行性激动都不能激动心房；因此也不会激动心室。使用磁铁既可关闭所有的感知，转化起搏模式为DOO模式，为固定频率的房室顺序起搏。此模式下心房和心室均以固定频率起搏（如以最低起搏心率起搏）。此时，如果出现自身心搏，那么起搏脉冲将落入不应期而不能夺获心肌，如果起搏脉冲能夺获心肌，将出现起搏波，那么将形成间歇性夺获。作为长期治疗，应打开PVARP（心室后心房不应期），是在心室起搏后设定的一段间期，在这段间期内心房通道不能感知到任何心房电活动。“空白期”即心房在此期对任何心房刺激均无反应，因此逆行性P波不能感知且不能传导到心室。PVARP也决定了起搏器的上限频率，可以通过增加此参数来降低最大上限频率。（翻译：北医院刘英杰）
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