病例概况
患者，男性，33岁，有心悸史。体表12导联心电图（ECG）显示为正常的PR间期，电轴左偏，没有明显的预激波。在冠状静脉窦（CS）近端做S1S1程序电刺激，注意到房室结呈递减传导特性，且CS上远端的V波最早。在右室心尖部做S1S1程序电刺激，发现室房逆传呈偏心传导，CS远端的逆传A波最早。以上电生理检查证实该患者存在左房旁路，且能双向传导。
心房程序电刺激诱发了宽QRS波的预激性心动过速，体表电图呈右束支阻滞形态，电轴右偏。心动过速周长（TCL）为毫秒，AV间隔毫秒，VA间隔毫秒。心动过速发作或者心室刺激时，在希氏束导管上希氏束波都融于V波内，分辨不清楚。
在心动过速发作时，在右室心尖侧用毫秒的周长刺激拖带，发现VA间期小于心动过速时的VA间期。拖带结束时，起搏后间期（PPI）为毫秒，比心动过速周长（TCL）还小35毫秒。那么，是什么原因导致了PPI这么短呢？
讨论
正常的折返型心动过速是最常见的预激性心动过速。预激性心动过速通常的逆传路径是房室结。但是其有多个旁道参与的情况是非常少见的。如果是间隔侧旁道逆传，那么这种情况是很难和典型的ART心动过速区分的。因为这两种心动过速机制都有相类似的激动顺序，以及不明确的HIS电位。
右室基底部间隔侧起搏拖带后，比较PPI和TCL可以区分这两种心动过速机制。
对于ART(AP-AVN)，旁道前传激动心室，继而通过希氏束浦肯野系统、房室结逆传。当在右室间隔基底部his束区域拖带时，一旦夺获HIS束，那么刺激信号一产生就会直接从HIS束逆传。一旦刺激停止，上一次逆传信号会从旁道前传激动心室，而后通过浦肯野系统逆传。这就是PPI会短于TCL的原因。这种情况下，如果HIS束电位能够清晰的记录下来，那么HIS的PPI应该和TCL等长。而对于PT-SAP，用HIS束导管拖带却不会出现PPI小于TCL的情况。
设想，如果从右心室不同位置去拖带这两种心动过速，进而去区分它们(ART[AP-AVN]vs.PT-SAP)。在右室基底部间隔侧（HIS束区域）进行拖带，HIS束的夺获与否夺，会出现对应两种不同的结果（不同的PPI）。
对于PT-SAP，his束在解剖上是临近折返环电路的，而在电生理上是远离折返环电路的。因此，PPI会接近TCL。但不论是否夺获HIS束，PPI不会改变。
对于ART(AP-AVN)，his束是折返电路的一部分。拖带如果没有夺获HIS束，那么起搏位置是离折返环较远，结果是PPI比TCL长。如果夺获HIS束，将不断与折返电路重整。起搏停止后，右室的激动会先于his束，所以PPI会短于TCL。
心动过速时，右室心尖拖带是最常用的诊断方式。PPI和TCL的差异是区别房室结折返型心动过速AVNRT和房室折返型心动过速ORT的重要依据。然而，右室心尖位置是同时远离ART（AP-AVN）和PT-SAP两种折返环的。因此，此方法不能区别这两种心动过速。
Reddy及其他术者描述了HIS束在ORT和AVNRT两种心动过速中的不同意义。在本例中，HIS区域拖带停止后，PPI比TCL小35毫秒（PPI=毫秒，TCL=毫秒）。对于ART（AP-AVN）来说，PPI只能接近TCL而不可能小于TCL，所以这种情况被排除了。
结论
HIS束区域拖带可以区别预激性心动过速的逆传路径。对于典型的逆向型心动过速，当HIS束被夺获时，心房被HIS逆传快速激动，且PPI会小于TCL。
图1图示描述了ART（AP-AVN）的折返机制，以及HIS束区域拖带时是否夺获HIS束两种情况下的传导途径。AP=旁道；AVN=房室结；HIS=希氏束；LAF=左前分支；LPF=左后分支；PPI=起搏后间期；RB=右束支
图2CS=冠状窦导管电图；HIS=希氏束导管电图；PPI=起搏后间期；RVA=右室心尖部
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本文编辑：佚名
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