作者：许静(医院)
妊娠期心律失常是指女性在整个妊娠期间发生的心律失常。这些心律失常可以在妊娠前即存在，也可以为妊娠后首次出现。妊娠期心律失常并不少见，多数不合并有器质性心脏病，但合并器质性心脏病的患者，妊娠期心律失常的发生率和危险性均增加。有统计报道0.2％~4.0％的妊娠妇女合并有各种器质性心脏病，而这一人群是妊娠期心律失常的高危患者，对这一人群的妊娠前指导和妊娠风险评估至关重要。此外，对妊娠期心律失常的治疗目前缺乏明确的循证医学证据，其指导原则多依据临床小样本回顾性研究。一些药物可能会造成胎儿的损伤，而有些措施虽然对胎儿影响较小，但会增加母体的风险。所以对于高危的孕妇，应由经验丰富的妇产科和心脏科医生共同诊治，最大限度保证母亲和胎儿的安全。
一、妊娠期心律失常的发生率
妊娠期心律失常并不少见，但多数是良性表现，出现严重并发症或因此而住院的患者相对较少。在妊娠期间，孕妇会出现一系列生理性适应性变化，在心血管系统表现为血容量增加、心排出量增加、血红蛋白降低、总的外周血管阻力降低及心率加快等从而诱发各种心律失常。对于妊娠期心律失常的发生率，研究报道的发生率无明显差异。随着妊娠周期的增大，至28~36周时，约25％的孕妇窦性心率升高[1]，因此室上性心律失常是最常见的心律失常类型。有研究显示在无器质性心脏病孕妇中，约90％的妊娠妇女在妊娠期间出现窦性心动过速；房性早搏的发生率为50％~60％；妊娠室上性心动过速（室上速）患者中，34％为首发，而约30％既往有室上速病史，妊娠期间发作频繁[5]。室性心律失常的发生率约为50％~60％，其中主要为室性早搏，发生率为56％；室性心动过速（室速）多为特发性，病理性室速的发生率为0.3％，常继发于先天性或器质性心脏病的患者。病理性心动过缓的发生率约为1:[2-4]。长QT综合征的发生率为1.8％~9.0％，长QT综合征患者妊娠期间有增加室速的风险[6]。对既往有心律失常病史的孕妇，心脏事件如心律失常、脑卒中、脑栓塞及胎儿死亡的风险增加[7]。有研究者[8]对既往有心律失常史的73例患者的86次妊娠进行了观察，其中36例有阵发室上速史，23例有阵发心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）史，6例有持续性房扑、房颤史，22例有室性心动过速史。在基础为窦性心律的妇女中，44％（36/81）在怀孕期间或产后早期发生心动过速，而室上速、房颤或室速的发生率分别为50％、52％和27％。
有研究报道，妊娠合并严重心律失常的患者（如合并室上速、房扑、房颤、室速等），胎儿的致死率是19.8％（17/86）[8]。Samvel等[9]报道了伴有器质性心脏病的例妊娠女性患者，次妊娠的观察结果显示孕妇肺水肿、心律失常、脑卒中或心脏死亡并发症的发生率为13％，而既往有心律失常史，左心室梗阻及左心室功能不良是心脏事件的独立危险因素，胎儿的并发症为20％。在妊娠期间，最常见的并发症是心律失常性心力衰竭。
二、妊娠性心律失常的发生机制
妊娠期心律失常的发生机制为：①为了适应胎儿生长的需要，心血管系统发生适应性的生理改变，包括：血容量的增加，心排出量增加，心率加快;②血液儿茶酚胺浓度增加，腺苷受体敏感性增加；③由于血容量的增加导致心室舒张末期压力升高及心房张力增加；④内分泌改变及情绪变化。以上原因都可作为心律失常的诱因。
三、妊娠期心律失常的诊断
妊娠期出现心律失常者首先应明确是否存在心律失常相关的器质性心脏病；另外，除外其他系统疾病，如甲状腺功能是否异常，有无病理性出血感染或炎症等。应认真进行体格检查，包括心电图、超声心动图，并仔细询问是否有心律失常史及家族史，明确是否曾行先天性心脏病手术或心脏外科手术。妊娠后心电图有时会出现变化，如PR或QT间期的缩短，下壁导联常出现T波倒置等，这些改变在怀孕结束后可自行恢复[10]。
四、妊娠期心律失常的治疗原则
妊娠期多数心律失常是良性的，不需要特殊处理，是否需要治疗需明确妊娠的时间，发作频率，发作持续时间及终止心律失常的方法是否对孕妇及胎儿有不利影响或不良反应。从治疗的方法来说，不外乎药物治疗、电击复律、器械植入及射频消融。在使用药物治疗时，医生往往会担心抗心律失常药物会给胎儿造成不良反应。目前美国FDA对妊娠期间服用药物的推荐级别分为5个等级：A级：对照研究显示无风险；B级：没有孕妇使用风险的证据，但是没有人体对照研究结果；C级:没有孕妇研究，动物研究缺乏或显示对胎儿可能有影响；D级：研究显示有影响，但如果益处大于风险可使用；X级：为禁忌症，不能使用，无论是否有益。目前多数可应用的药物均是C级别证据(表1)。
此外，妊娠期间在进行治疗时应遵循以下原则：①使用最小的药物建议剂量；②在使用药物期间，要定期检测孕妇及胎儿情况；③尽量避免使用接触X线的方法如射频消融；④治疗取决于心律失常的严重程度及血流动力学是否稳定及基础心脏病；⑤尽量避免在妊娠初期使用药物治疗。
五、临床常用抗心律失常药物对孕妇及胎儿的影响
ⅠA类药物:奎尼丁是使用安全纪录最长的抗心律失常药物，尽管偶有不良反应报告,适宜于宽QRS心动过速急症使用。普鲁卡因酰胺与奎尼丁疗效相似，但由于我国目前无此类药物，故很少使用。
ⅠB类药物:利多卡因作为临床最常使用的抗室性心律失常药物对母亲及胎儿相对安全有效，但大剂量作为麻醉药物使用偶有不良反应报告。美心律作用与利多卡因相似，目前小规模的临床经验显示，其口服使用安全有效，甚至对于哺乳期产妇，因为乳汁内的含量很少[11-12]。
ⅠC类药物:主要包括普罗帕酮和氟卡因。普罗帕酮是我国最常用的抗心律失常药物之一，对房性及室性心律失常均有效，但孕妇使用的经验较少，尤其是早孕期（12周内）。所以使用时应慎重。临床实践表明氟卡因对胎儿的室上速疗效优于地高辛或维拉帕米。1个小样本观察表明，氟卡因对胎儿室上速起效快且安全，可作为胎儿室上速的首选药物[13-14]
Ⅱ类药物:β受体阻滞剂临床使用较为广泛，包括治疗各种心律失常、高血压、心肌病。但有研究显示，其可导致胎儿心动过缓，低血糖，早产及代谢异常等[15],另有导致胎儿宫内发育迟缓的报道[16]。所以，如果可能尽量避免在孕早期使用，同时应选择心脏选择性高的β受体阻滞剂如美托洛儿和阿替洛尔。理论上其对β2受体的影响小，避免导致周围血管扩张及子宫松弛。
Ⅲ类药物:Ⅲ类抗心律失常药物包括胺碘酮、索他洛尔及伊布利特。胺碘酮对房性及室性心律失常均有很好的疗效，但其可通过胎盘，对胎儿的甲状腺组织具有较强的亲和力[17-18]，所以尽量避免在妊娠早期使用。在Ⅲ类抗心律失常药物中，索他洛尔是被FDA推荐级别最高的药物，为B级推荐。近年的研究显示，索他洛尔对胎儿房扑、房颤的效果优于地高辛，但由于其可通过胎盘，哺乳期产妇使用时应注意。伊布利特在孕妇中使用尚无报道，应尽量避免。
Ⅳ类药物:钙拮抗剂也是临床最常使用的抗心律失常药，尤其对于房性心律失常，尽管此类药物孕妇使用相对安全，但是有致胎儿心动过缓、传导阻滞及胎儿死亡的报道[19]腺苷和地高辛常作为抗心律失常药物在临床使用，腺苷对孕妇终止室上速效果好且半衰期短，仅10s，未发现明显心脏事件。但应注意的是，其对患有支气管哮喘的患者可诱发气道痉挛。孕妇使用地高辛经验较多，是目前认为最安全的药物，无论对妊娠期还是哺乳期妇女[20]。六、临床常见的心律失常的处理
1、心动过缓：妊娠期病理性心动过缓较少见，多为生理性心动过缓，尤其在妊娠中期，表现为血压低，多数不需治疗。但严重的心动过缓伴有症状时需起搏治疗，可以在超声指导下行起搏器植入术，而且最好选用频率应答性起搏器。
2、室上性心动过速：根据室上速的发生机制不同，其对治疗的反应也不尽相同。应尽可能了解室上速的机制对症下药。但是无论何种机制的室上速，原则上尽量使用物理方法，如食管调搏、颈动脉窦按压等，如果上述方法失败，可使用药物治疗。在室上速的药物处理上，首选腺苷，由于腺苷的半衰期非常短，故对胎儿无影响。维拉帕米、地高辛或β受体阻滞剂可作为室上速治疗的二线药物。维拉帕米10mg静脉注射一般不会对胎儿造成影响，然而无论是腺苷还是维拉帕米，都有加速预激综合征旁路前传作用，故对预激综合征患者，应首选β受体阻滞剂。
3、房扑和房颤：妊娠期间特发性房颤较罕见，多伴有先天性心脏病或风湿性瓣膜病，或者是伴有甲状腺功能亢进等代谢疾病。尽管一些孕妇耐受性较好，但由于妊娠期妇女处于相对高凝状态，房颤也会增加血栓栓塞的风险，终止房颤会减少口服抗凝药物的风险；同时，对于心脏舒张功能不好的孕妇，过快的心室率会导致患者急性肺水肿，继而是机体儿茶酚胺分泌增加，反过来又会造成血管阻力增加，血压升高及心室率加快，如此恶性循环，给孕妇和胎儿带来更大的风险，故控制房颤或房扑的心室率非常重要。首选药物是地高辛和β受体阻滞剂如美托洛尔，而维拉帕米和胺碘酮在紧急情况下也可使用，洋地黄在妊娠期间使用是相对安全的，可用于控制房颤心室率。
4、特发性室性心动过速：特发性室速最常见的起源部位是右心室流出道及左心室后间隔。右心室流出道室速多表现为短阵非持续性发作，较少出现快速的持续状态，所以患者多可耐受，如患者症状不明显或血流动力学状态稳定，可观察。右心室流出道室速的机制多为自律性增强，所以如果室速频率较快，患者不能耐受，可首选β受体阻滞剂。左心室特发性室速主要与分支间折返有关，虽然发病率不像右心室流出道室速高，但容易持续，对维拉帕米反应更好。
5、伴有器质性心脏病的室速：伴有器质性心脏病的室速，无论是单形性室速还是多形性室速都有潜在的危险，尤其是伴有心功能减低的患者，所以对于此类患者，应给予严密的监护和避免出现电解质紊乱、心功能不良、感染等心律失常的诱发因素。治疗首选静脉利多卡因、胺碘酮或直流电复律。直流电复律在妊娠的各阶段都是安全的，由于其达到胎儿的电流较小，所以对胎儿无明显的影响，但也有个别报道复律后需行紧急剖腹产手术，所以复律过程中需严密监测孕妇及胎儿的情况。如必须使用预防用药，首选β受体阻滞剂，如无效，可换用索他洛尔口服[21]
6、心律失常的非药物治疗：对于药物效果不好的恶性心律失常，植入型心律转复除颤器（ICD）能明显改善患者的预后。对于妊娠妇女来说，ICD的治疗并没有太多的经验，早期有作者报道[22]44例植入ICD的妊娠妇女，在妊娠期间有8人经历了1次以上的电击，并没有出现并发症的增多及不适当放电增加。但是如果心律失常伴有低血压，则发生胎儿窘迫的几率增加，故应严密监测孕妇及胎儿的情况。另有作者报道[23]41例在孕期接受电复律的患者，复律成功率为93.2％，2例在电复律后短期内死亡的孕妇均归因于严重的基础心脏病，另有2例在电复律后4~8周早产，考虑与电复律无关，此2例孕妇均有基础心脏病，2个早产儿健康。另外，射频消融是目前快速心律失常治疗非常有效的手段，然而由于手术过程中需接触射线，故妊娠的早期避免使用。
总之，妊娠期间心律失常的发生是由多种因素所致，血容量的增加，交感神经张力及敏感性增加均可使原有的心律失常加重或出现新的心律失常。心律失常的治疗可导致胎儿的危险，因此，在对心律失常治疗时应充分考虑药物的不良反应，把握治疗的时间，权衡治疗的利弊，因为没有一种抗心律失常药物是绝对安全的。
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本文编辑：佚名
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