病例分析
患者被诊断为房颤。心电图无P波，有不规则的RR间期和f波（fibrillarywaves）是本病例确诊的关键。为了确定房颤的这些特征，需要仔细分析心电图踪迹。在临床中，多种心律失常（如频发心房异位搏动、游走性房性起搏点、多源性房性心动过速和房扑伴可变性房室传导阻滞）与房颤具有相似的症状体征，此时或可通过心电图来进行鉴别诊断。这种情况下，在心电图上可能会出现有序的心房活动，并以不同形式P波的出现，但在本次心电图中未出现P波。房颤是最常见的持续性心律失常，其并发症包括卒中、心力衰竭、心肌梗死、心脏猝死、慢性肾病、认知功能障碍和死亡。对于永久性房颤患者，通常标准的12导联心电图可进行确诊。对于患有/疑似间歇性阵发性房颤的患者，可能需要进行长程心电监护（如动态心电图监测、事件监测、植入式循环记录仪）辅助诊断。由于现有心电图分析软件监测房颤并非十分准确，因此医生应再次进行心电图的回顾分析。房颤心电图陷阱
通常，房颤心电图特征有助于房颤确诊，但尚存在以下几个陷阱。通过了解房颤心电图与其病理生理学的相关性，或可避免这些陷阱。在细胞水平上，房颤以无序的心房电活动为特征，其表现形式为快速和不规则的散射波。房颤诊断的3种主要因素为无P波、不规则的RR间期和f波。这三种因素形成的关键是从窦房结起始的心房组织缺乏均匀一致的激活。
心电图上的P波代表心房组织的激活。房颤过程中，无序的心房激活可产生高频、低振幅的电活动，且两者部分抵消。这便导致了心电图上没有明显的P波，以及无效的心房机械功能。作为房颤期间快速心房激活的结果，窦房结被完全抑制，在激活心房时无任何作用。图2房颤期间心房传导图示和相应的心电图特征房颤发生时，P波消失，相反f波出现。f波是心房组织快速、弱激活的心电图表现，因此他们具有不同振幅，并且以不规则的间隔出现在快心率（-/min）时。f波通常在V1导联和下壁导联（II、III和AVF）更为显著，且在新近发作的房颤（粗房颤）中具有更大的振幅。在某些情况下，这种现象使房颤的心电图与房扑类似。另外，电噪声、波动等造成的心电图伪差可能与f波相似，从而使我们产生错觉。相反，在有明显心房纤维化和持续时间较长的房颤患者中，f波可能表现为心电图基线的上下波动或低振幅（不易识别）。在这种情况，可通过无明显P波和RR间期不规则的心电图特征来诊断房颤。在心电图上，房颤的不规则心律可表现为不规则的RR间期。通常，在每次心房刺激后的一段时间内，房室结不允许传导，称为房室结有效不应期。在有效不应期内，房室结可阻止心房冲动，以保护心室免受快速室上性心律失常的冲击。在房颤时，到达房室结的高频心房冲动（有不规则间期），会导致可变的电脉冲通过房室结。其在心电图中表现为不规则的RR间期，心室反应率为90-/min。如果His-Purkinje系统完整，患者无传导异常或心室预激，则QRS通常较窄。然而，在某些临床情况下，这些心电图特征或被曲解。在完全房室传导阻滞伴交界性（窄QRS波）或室性（宽QRS波）逸搏节律的患者中，可能有规律的RR间期，从而导致规律的慢心室反应。此外，房颤和快速心室反应率患者的RR间期可能非常短，使人误以为节律规整。另外，使用卡尺对RR间期进行精确的测量或有助于区分不同类型的阵发性室上性心动过速，如房性心动过速、房室结折返性心动过速或体位性折返性心动过速。结语
在大多数情况下，房颤的心电图特征（无P波、不规则的RR间期和f波）有助于其正确诊断。然而，在某些情况下，这些特征不能区分房颤和其他心房节律异常。医生应注意这些潜在的陷阱，以免误诊。
医脉通编译自：ElsayedZ.Soliman,PrashantD.Bhave,LinY.Chen.ElectrocardiographicDiagnosisofAtrialArrhythmias.JAMAClinicalChallengeClinicalReviewEducation.JAMAAugust20,Volume,Number7.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇