樊延明
主治医师，医学博士，医院。系河北省医学会心血管病学分会青年委员，邢台市医学会心血管病学分会秘书。从事心内科临床工作多年，专业基础理论知识扎实，临床经验丰富。熟练掌握心血管疾病的诊断和治疗，擅长心脏病介入诊断和治疗。在国内外专业期刊发表论文10余篇，SCI4篇，出版著作2部。
医院心脏电生理医生，医学博士，副主任医师，在临床一线从事心血管疾病的诊疗工作十五年，医院心律失常介入诊疗中心和房颤中心主要术者。
主要研究方向：临床心脏电生理和心房颤动的发生机制、标准化和个体化诊疗及经导管介入治疗。自年从事阵发性室上速、房性心动过速、心房颤动、室早、室速等快速心律失常心电生理检查和消融治疗，进行导管消融手术逾台，年完成心房颤动射频消融余台。
兼任山东省房颤中心联盟秘书处秘书，医院房颤中心秘书，山东生物医学工程学会心律专业委员会秘书，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会创新委员会委员，山东生物医学工程学会心律专业委员会委员和青年委员会副主任委员，山东省医师协会心律失常专业委员会委员和青年委员会副主任委员，山东省房颤卒中防治委员会委员，中国医师协会心律学专业委员会全国心律失常治疗规范和新技术培训导师。
以第一作者在《BMCCardiovascDisord》《NitricOxide》《Journalofcellularandmolecularmedicine》《TheAmericanjournalofcardiology》等期刊发表SCI论文多篇，并参编多部论著。获山东省优秀中青年科学家科研奖励基金1项，课题荣获山东省科技进步二等奖。
3月24日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第二十九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--当ACS遭遇阵发性房颤伴长RR间期，选择血运重建，射频消融，还是起搏器植入？
病史资料
患者女性，70岁。间断胸痛5年，加重伴心悸、头晕2个月。患者近5年出现发作性胸痛，位于心前区，范围约2个手掌大小，呈憋闷感，向咽部和左上肢放射，发作时伴出汗、心悸，严重时伴头晕、眼黑，无晕厥、意识丧失，无气短、呼吸困难，均于活动中出现，活动耐力相对固定，快速步行米或上2层楼均可诱发，每次持续10-20分钟，休息可缓解，未诊治。近2个月患者胸痛、心悸及头晕症状发作频繁，胸痛的性质、部位同前，自觉活动耐力明显下降，步行30-50米即可诱发，并出现休息时发作，每次持续约20分钟，含服“速效救心丸”可减轻。否认气短、呼吸困难、晕厥、意识丧失、发热、恶心、呕吐等。大小便无异常。“高血压病”病史12年，血压最高/mmHg，未规律降压治疗，血压控制情况不详；“高脂血症”病史8年，未规律用药。无糖尿病、脑血管病及慢性肾病病史。否认药物、食物过敏，无“肝炎、结核”等传染病病史；无吸烟及饮酒史。否认家族遗传病史。T37.0℃，P72次/分，R20次/分，BP/80mmHg，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征（-），移动性浊音（-），双下肢无水肿。血常规、尿液分析、便常规、肝功能、凝血系列、D-二聚体、肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌酶、NT-proBNP均未见异常。血脂：CHOL4.42mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，TG2.32mmol/L。肺CT：未见明显异常。心脏彩超：LV46mm，LA38mm，RA32mm，EF60%，室壁运动未见异常。入院心电图（图1）：窦性心律，I、aVL、V4-6导联T波倒置。图1入院心电图
冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压病3级极高危高脂血症患者入院次日凌晨2:55于小便后出现胸痛，伴心悸、头晕、出汗，无气短，无眼黑、意识丧失。查体：BP/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图：快速房颤，广泛导联ST段压低0.1-0.3mv，aVR导联ST段抬高0.1mv。考虑心绞痛发作合并快速房颤律，给予硝酸甘油1mg、美托洛尔25mg舌下含服，并应用胺碘酮mg静脉注射转复为窦性心律，3:20症状完全缓解，复查心电图提示窦性心律，心率50次/分，ST段恢复至等电位线，I、aVL、V4-6导联T波倒置。图2胸痛发作时心电图
诊疗思路
一、病例特点1.老年女性，慢性起病，急性发作。2.劳力性胸痛5年，近2个月出现典型的恶化劳力及自发性心绞痛。住院期间发作心绞痛时伴快速房颤。3.既往：“高血压病”、“高脂血症”病史多年。4.查体：无明显阳性体征。5.辅助检查：化验提示高脂血症，余未见异常。多次化验心肌酶均未见异常。入院心电图提示窦性心律，I、AVL、V4-6导联T波倒置，发作时心电图：快速房颤，广泛导联ST段压低，aVR导联ST段抬高。心脏彩超：LV46mm，EF60%，室壁运动未见异常。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛：患者老年女性，既往长期“高血压病”及“高脂血症”病史。近5年出现劳力性胸痛，呈典型心绞痛，活动耐力相对固定，提示为稳定劳力型心绞痛。近2个月出现心绞痛发作频繁，活动耐力明显下降，并出现休息时发作，系典型的恶化劳力及自发性心绞痛，提示冠脉病变不稳定，支持不稳定型心绞痛诊断。2.心律失常阵发性心房颤动：患者存在房颤的危险因素：老年女性、冠心病、高血压。该患者既往有间断心悸发作，但未记录心电图。住院期间患者出现胸痛、心悸，发作时心电图提示快速房颤，经药物转复为窦性心律。3.高血压病3级极高危：患者既往多次非同日测量血压≥/90mmHg，血压最高达/mmHg，合并“冠心病”及“高脂血症”。4.高脂血症：既往长期“高脂血症”病史，入院后化验LDL-C及TG均高于正常。（二）鉴别诊断1.急性心肌梗死：若持续胸痛超过20分钟，心电图存在动态ST-T改变，心肌酶升高，需考虑急性心肌梗死，该患者无上述表现，不支持急性心肌梗死。2.肺动脉栓塞：可表现为胸痛、气短、呼吸困难，部分患者可以晕厥为首发表现。该患者无气短、呼吸困难，心电图和心脏彩超均未见右室负荷过重表现，血气分析和D-二聚体均未见异常，不支持此病。3.主动脉夹层：多急性起病，常表现为严重的、药物不能缓解的剧烈胸痛、后背部疼痛，呈撕裂样，伴血压显著升高。与该患者病情不符合，可除外。4.病态窦房结综合征：分为单纯窦房结病变（A型）、慢快综合征（B型）、双结病变（C型）。诊断（1）持续而显著的窦性心动过缓（心率50bpm）；（2）窦性停搏和窦房阻滞；（3）慢快综合征以窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢心律失常为基础，伴有以阵发性房颤为最常见的房性快速心律失常。在快速心律失常终止时，可伴有缓慢心律失常（如窦缓或窦停）的发生。心电图诊断如下：1）窦性心动过缓≤40bpm，持续≥1分钟；2）二度Ⅱ型窦房阻滞；3）窦性停搏3.0秒；4）窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间2秒。其中符合1~3中任何一项，诊断为A型；符合1~3中任何一项+第4项，诊断为B型；符合1~4中任何一项并伴房室或房内或束支阻滞，诊断为C型。具有以下心电图表现之一者为可疑：（1）窦性心动过缓≤50bpm，但未达上述标准；（2）窦性心动过缓≤60bpm，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应；（3）间歇或持续出现二度I型窦房阻滞、交界性逸搏心律；（4）显著窦性心律不齐，PP间期差多次超过2秒。对于可疑病例，需行进行动态心电图、阿托品试验、电生理检查（窦房结恢复时间测定），其结果阳性可确诊。三、检查计划1.尽早完善相关检查后行冠脉明确冠脉情况。2.择期行24小时动态心电图评估心律失常情况。四、治疗计划1.休息，心电、血压监护。2.药物：拜阿司匹林mg1/早、氯吡格雷75mg1/早以加强抗血小板聚集，阿托伐他汀20mg1/晚以调脂、稳定斑块，美托洛尔12.5mg2/日控制心室率，坎地沙坦8mg1/早以降压，硝酸异山梨酯10mg3/日以扩冠，达肝素钠U皮下注射Q12H以抗凝治疗。一、冠脉造影冠脉造影提示冠脉呈右优势型，LAD、LCX及RCA均可见明显钙化影。LM斑块，未见明显狭窄。LAD近中段弥漫长段钙化病变，最重处狭窄80％-90%；D1粗大，近中段长病变，最重处狭窄70%-80%；LCX开口狭窄50%，OM近段狭窄80%-90%；RCA全程斑块，第二转折后狭窄60%-70%，后降支发出前局限狭窄80%-90%。（图3-5）图3左冠造影
图4左冠造影
图5左冠造影二、PCI治疗于LAD置入DES2枚，LCX置入DES1枚（图6-7）。图6LAD支架术后
图7LCX支架术后
三、术后病情变化术后当天患者休息状态下再次发作胸痛，程度较轻，心电图提示广泛ST-T改变（图8），给予硝酸甘油10ug/min持续静脉泵入，美托洛尔25mg舌下含服，持续约20分钟后症状缓解，在房颤终止时出现长RR间期（约5sec，图9），自觉眼黑，无晕厥及意识丧失。后完善24小时动态心电图提示阵发性房颤伴长RR间期（图10、11和12）。图8胸痛发作，房颤律，广泛ST-T改变图9房颤终止时出现长RR间期
图10动态心电图报告图小时动态心电图提示夜间睡眠过程中出现快速房颤及长RR间期图小时动态心电图提示房早诱发房颤发作
四、进一步处理1、患者仍有心绞痛发作，处理RCA病变，于RCA置入DES1枚（图13）。图13RCA支架术后
2、建议患者行射频消融术治疗房颤，预防长RR间期，患者及家属拒绝，反复沟通并交代风险后，决定应用胺碘酮0.2g3/日口服，严密观察心率变化。3、房颤抗凝评估，CHA2DS2VASc评分为4分，HAS-BLED评分为2分，是应用口服抗凝药物的适应证，由于患者PCI术后需应用双抗，结合指南推荐，给予阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日+利伐沙班15mg1/日的三联抗栓策略，1个月后更换为氯吡格雷+利伐沙班。1.注意休息，避免劳累，心悸发作时需平卧休息，避免突然改变体位，警惕跌倒导致的意外伤害。2.长期口服药物，并定期复查，调整剂量：拜阿司匹林mg1/早、氯吡格雷75mg1/早、利伐沙班15mg1/日、阿托伐他汀20mg1/晚、胺碘酮0.2g2/日（出院1周后减量至0.2g1/日）、坎地沙坦8mg1/早、硝酸异山梨酯10mg3/日。3.若药物控制房颤效果欠佳，建议射频消融术。若坚决拒绝射频消融治疗，建议安装永久起搏器以预防意外跌倒。患者依从性较好，规律用药，日常活动无胸痛发作。仍有间断心悸发作，每3-5天发作1次，症状较轻，每次持续数十分钟，偶有头晕，无眼黑及意识丧失。未出现意外跌倒。无出血并发症。建议患者行房颤射频消融术，家属仍拒绝。1.ACS与房颤的关系？2.快速房颤时ST段压低与心肌缺血的关系？3.患者房颤终止时出现长RR间期，是否有起搏器指征？4.对于基础心率尚可的患者，快慢综合征应用胺碘酮是否合理？5.房颤合并PCI的患者，如何选择抗凝策略？利伐沙班VS.达比加群？专家讨论
浙江大学医院蒋晨阳教授：冠心病（包括ACS）和房颤是有关系的，但冠心病不是房颤的唯一危险因素。急性心肌缺血发作时，左室舒张功能减退，左房压力升高，容易诱发房颤发作。快速房颤发作时又会增加心肌耗氧，诱发或加重心肌缺血。因此，当ACS合并房颤发作时，需要先进行血运重建是正确的。在此基础上，再解决房颤带来的快速心室率，对改善心肌缺血是有帮助的。住院期间发作的房颤是首次发现的，不一定需要马上进行射频消融，可尝试药物治疗。同时患者存在长RR间期，合并快慢综合征，指南和国内国际的循证医学证据证明射频消融能起到“一石二鸟”的作用，但该患者窦房结也可能存在病变，远期安装起搏器的可能性仍较大。此外，该患者应用新型口服抗凝药物的适应证明确，建议首选利伐沙班。医院吴书林教授：房颤与ACS常同时出现，对于该患者，2次PCI后临床症状减轻，提示心肌缺血已经得到控制。术后评估窦房结和房室结功能是否改善，起搏器不一定马上安装。结合患者体重、BMI，以及有无睡眠呼吸暂停综合征等，在血压等最危险因素控制良好情况下，监测心律仍有房颤可在PCI术后3-6个月行房颤射频消融。首都医科医院马长生教授：本病例是临床常见的典型病例。房颤增加了心衰、心肌缺血及心电的不稳定，即增加了猝死的风险。房颤发作时ST-T的改变与冠脉的狭窄之间并无明确的关系。有些房颤发作时ST段显著压低的患者，冠脉造影是完全正常的。房颤合并长RR间期的处理目前仍有争议，对于房颤伴快慢综合征，我国和欧洲的指南推荐房颤射频消融，而美国的指南建议起搏器植入。医院的经验，对于此类患者，建议首选房颤射频消融，但需告知患者避免突然晕倒导致脑出血等意外情况。若消融不成功或拒绝消融，可考虑安装起搏器以减少意外跌倒。胺碘酮的应用是存在争议的，可能会增加长间歇及突然晕倒的意外情况。PCI术后应用1个月的三联抗凝、抗栓策略是合理的。点评总结
急性冠脉综合征（ACS）患者的房颤发生率10%-21%，循证医学表明房颤是ACS患者长期预后不良结果的独立预测因子。冠心病与房颤具有共同的危险因素，比如吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症等，心肌缺血可以加重心房重构，促进房颤的发作，房颤时快心室率，加重ACS患者的心肌缺血。对于ACS合并房颤的患者治疗应该“双管齐下”。对于ACS患者，快心室率房颤患者的节律控制更有意义。本例患者房颤发作时由房性早搏诱发，左心房38mm，房颤负荷重，转复后存在长间歇，导管消融的手术指征明确，预后应该是良好的。当然临床决策时需要参考患者的意愿，以人为本。在进行血运重建后，给予规范的抗凝和抗栓治疗，虽然患者拒绝房颤导管消融，接受药物控制节律治疗，需进一步随访，预防长间歇跌倒发生。参考文献：
AHA/ACC/HRSFocusedUpdateoftheAHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSocietyinCollaborationWiththeSocietyofThoracicSurgeons.JanuaryCT,WannLS,CalkinsH,ChenLY,CigarroaJE,ClevelandJCJr,EllinorPT,EzekowitzMD,FieldME,FurieKL,HeidenreichPA,MurrayKT,SheaJB,TracyCM,YancyCW.Circulation.Jul9;(2):e-e.
下集预告精彩病例｜CDQI名家面对面第三十期：PCI术后患者持续性房颤导管消融术后房扑一例
长按