rich peverley的案例令当今电生理领域一项颇具挑战意味的难题浮出水面:如何为症状性房颤患者制定最佳的初始治疗策略糟糕的备选项令选择变的十分艰难经过生活方式调整而仍有症状性房颤的患者(详见下文)面临三个不完美的选择:(1)忍受疾病的煎熬;(2)服用疗效并不稳定的药物(还可能产生致命的副作用);(3)或接受昂贵的介入治疗
美发布2014房颤指南 四大关键变化启新篇
总结
(来源:虎扑体育,2014年03月11日)
编译自:john mandrola. af ablation vs drugs: les中医治窦性心动过速sons from the rich peverley case. medscape. march 25, 2014.（参考文献详见链接）
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这就是全部证据上述两项试验,加上纳入67例患者的raaft-1试验,就构成了症状性房颤患者起始治疗方案的全部证据基础
hugh calkins博士(约翰?霍普金斯大学,巴尔的摩,马里兰州)[6]回顾了2000年至2010年间接受射频消融的93801例房颤病例院内并发症的发病情况[7]分析显示,10年并发症的发生率出现了惊人的增加,从2000年的5.33%上升至2010年的7.48%,此外,根据该项分析,房颤的院内死亡率为0.42%针对研究结果calkins分析道:“射频消融术经验不足的术者,其术后并发症发生率较高,而经验丰富的术者其并发症发生率很低”
冰北京医院肌无力球运动员rich peverley在比赛中突然失去意识,现场人员立刻对其进行了“常规”救治,包括“电击”不久后大众获悉,这位运动员当时正在接受房颤治疗
希望在未来,房颤初始治疗策略的选择能像室上性心动过速消融的一样虽然目前尚未达到这种水平,但笔者相信这一天终将到来
heart rhythm:秋水仙碱减少房颤消融后复发
选择最佳的房颤初始治疗方案,其核心在于保证决策的质量尽管这是针对他汀类治疗的建议,但也适用于房颤的初始治疗决策
消融
电生理学为何重要治疗者首先必须清楚的认识到自己的优势和不足,并能够将这些用于治疗中我们应首先给予患者建议和意见,其次才是我们来之不易的技能这才是严谨的医学态度!
在北京时间今天开封不孕不育中医专家上午进行的一场北美职业冰球联赛达拉斯星队坐镇主场迎战哥伦布蓝衣人队的比赛中,当比赛第一节进行到6分23秒是,达拉斯的中锋里奇-帕维利(rich peverley)突然在板凳席上摔倒,被紧急送往更衣室比赛随后中断,医疗人员对帕维利进行了紧急救护随后将其送往了当地之后蓝衣人队的冰球运营总裁约翰-戴维森宣布比赛推迟
2. 房颤射频消融术的疗效与术者技术息息相关术者的经验、训练和手眼配合均影响手术的成功率和安全性这就要求房颤治疗机构建立手术结果和并发症的数据库
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michael o'riordan在heartwire中对该试验进行了详实的报道,本文仅摘要如下:试验对比了61例采用抗心律失常药物(aads)作为初始治疗的患者和66例采用射频消融作为初始治疗的患者患者均年轻、低危,且多数无基础心脏疾病随访24个月,以出现持续超过30秒的快速型房性心律失常为主要终点事件结果显示,aads组超过1/3的患者(26/61)最终接受了射频消融,而射频组仅有6例患者服用aads
心律失常方面的报道竟能登上体育新闻版面,实属罕见,而这些凤毛麟角的案例往往能带给我们一些启发
4. firm消融有望实现确认其远期疗效的试验已有结论[11]以笔者之见,firm消融的意心动过速治疗义尚未得到应有的重视在随机选择的92例受试者中,持续性房颤者达72%,对治疗产生了极大的挑战试验进行了完善的术后监测:多数患者(88%)安装了植入式循环记录仪[12]多个试验室均得出了firm消融有效的结论最重要的是:上述结果是真实可靠的firm的原理是解决问题而非引起问题的房性期前收缩(pacs),以房室结折返性心动过速为例:firm以慢旁路为靶点,而肺静脉隔离术则试图消融pacs基于其工作原理,firm消融的高成功率是相当可靠的
讽刺的是,这些治疗措施带来的风险可能甚于疾病本身我们通过三天后举行的新闻发布会了解到,他在赛季前一直在接受复律治疗,并考虑进行消融,当时他正在“服药”,并在发病前一天刚刚“加量”尽管对于具体分心动过速什么药型尚有争议(例如是1:1下传的扑动,室速/室颤,还是扑动转化成室速/室颤?),但毋庸置疑的是,是快速型心律失常导致peverley休克然后接受了电复律此外,由于peverley没有器质性心脏病,使得这次心律失常引起的濒死体验更加刻骨铭心
5. 掌握基本药理知识rich peverley的案例再次凸显了抗心律失常药物的重要性部分电生理学主张“在进行高风险的有创消融术前应首先试用抗心律失常药物”该论点貌似aads的风险低于消融术如果使用者明确用药和停药依赖,药物引起的心动过缓和qt间期延长,药物代谢和相互作用,那么aads的风险可能确实更低遗憾的是,大部分治疗者并非电生理学,则aads的治疗窗就变的很窄了
3. 北京华盛医院暂且观察或考虑新的手术方式也可能值得一试最新的两项研究表明,第二代冷冻球囊消融术成功率达80%[9,10]当然,上述结果来自经验丰富的试验室降低球囊温度可以更彻底的毁损靶点,但引起周围组织(如膈神经)损伤的风险亦随之增加冷冻球囊消融术降低了手术难度,但肺静脉球囊隔离术并不优于点对点射频消融
抗心律失常药
7. 运动员的特殊性大多数人认为长期运动会增加房颤风险运动员具有比较特殊的循环情况:因基础心率较慢,无法即使是aads引起的轻微心输出量下降,他们也可能无法耐受,并且高强度的运动会增加心律失常的风险单中心小规模研究表明,运动员的房颤消融成功率高[13]术前需告知运动员,消融术引起的心脏损伤无法消除
heart rhyth窦性心动过速的常见病因m:无症状房颤患者需要抗凝治疗吗?
jama:哪些房颤患者可将射频消融作为一线治疗?
1. 必须重视整体生活方式的调整可靠证据表明,通过严格控制生活方式可减轻房颤症状不应将房颤视为神秘而无法治疗的对于运动员和成功人士,调整生活方式也可获益,如果能进行一段时间的调整和修养(这类人可能在休憩时阅读梭罗的著作),病情有望得到缓解,从而免受治疗并发症的困扰
在拟定症状性房颤患者初始治疗方案时,需思考如下七个问题:
编后记:据悉在本文起草时,peverley已接受了手术复律
结果委实令人惊心近年来,成百上千例房颤患者接受消融术,却仅有几百名患者正式进行过临床对照试验此外,在对照试验中消融术的应用程度低于同期一般水平证据中药治疗心动过速的缺乏使临床判断颇有余量
aads组和射频组的治疗失败率分别为72%和55%虽然组间差异具有统计学意义,但两者的疗效均不算理想并发症也许是影响疗效最重要的原因,aads组和射频组的发生率分别高达9%和6%
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房颤
在过去的几年中,人们根据两项随机临床试验结果制订了房颤的一线治疗策略(不包括阵发性房颤一线治疗:射频消融抑或抗心律失常药物[raaft-1]试验,该试验发布于2005年,仅纳入67例患者,且缺乏长期随访[4])最新有关房颤治疗(2006-2010年间几乎没有)的试验是raaft-2[5]
——从rich peverley个案得到的启发
raaft-2试验并非是唯一一项对比aads和消融术作为一线治疗疗效的试验2012年,mant心得安对血管瘤的治疗作用ra-paf的研究报告aads和消融术的疗效间无显著性差异[8]这项纳入294例患者的试验曾因其阴性结果轰动一时,但研究其“试验方法”会发现,该试验的消融术存在设计缺陷——肺静脉未被隔离,且允许线性消融此外,aads组超过1/3的患者最终接受了消融术即使并非近期的消融,消融组在患者24个月随访中的房颤发生率也较低
笔者私以为(个人之见):在手术操作方面,经验丰富的私立机构可能比公立学术机构略胜一筹,因为后者被教学任务分散了精力以心包填塞为例,手术风险取决于术者是否精确掌握了穿刺力度,正如自行车手要知晓安全通过弯道的速度上限
关键词:
6.患者的知情和参与笔者已多次强调房颤的治疗需要团队协作患者必须对自己的用药和治疗策略有产后心动过速所了解这需要医患双方都付出时间和精力华法林的应用就是一个典型的例子只有进行充分的患者教育才能达到有效的抗凝目标同样,心律失常的治疗有很大一部分是调整患者的期望值笔者曾对病人说,在治疗期间大家是朋友
我们不妨从最明显的地方着手,讨论一下这个颇具意义的话题:这里要探讨的是经过生活方式调整,仍频繁出现症状(并非单发或偶发)的房颤患者由于目前尚无非常安全的治疗措施,因此在任何治疗前,都应令患者试行诸如减肥、控制血压、治疗睡眠呼吸暂停以及戒酒之类的“生活方式”调整对于现役运动员而言,依笔者之见,不妨试着进行一段时间的休养如果认真采取上述措施,房颤的症状纵使不能消失,至少也会有所缓解[3]对于仍频繁出现症状的患者龙岩祛斑多少钱,需考虑进行治疗
尽管事后的评论很尖锐,但peverley的情况触及了房颤治疗的核心问题倘若他和他的医生一开始就选择消融术,就能避免恶性心律失常的发生吗?欧美关于房颤的指南存在区别消融术在欧洲被视为房颤的一线治疗措施之一[1],而美国仅推荐用于药物治疗未能控制症状的患者[2]
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