1、急性主动脉夹层
l75%的主动脉夹层患者有高血压，高血压促进主动脉夹层的发展。
l治疗目标为扩张血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力；
l降压原则是迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至mmHg，在保证器官灌注的基础上，能够降至mmHg左右则更理想，心率控制在60~80次/min。
l降压药物选用乌拉地尔、硝普钠（和β受体阻滞剂联用）[1]。
l血压的快速下降易引起交感神经兴奋，使心肌收缩力反射性增加，加剧主动脉破裂风险，应联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）降低心肌收缩力和减慢心率，且β受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用；
l作为兼有α及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，对主动脉夹层分离的治疗效果良好，无需联合
l二氮嗪和肼苯达嗪能反射性兴奋交感神经，增加主动脉管壁的切变应力，属于应用禁忌
共识推荐意见
l在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至~mmHg，心率控制在60~80次/min。
l药物推荐用乌拉地尔、硝普钠（和β受体阻滞剂联用）。
2、中风
l高血压急症约30%并发脑卒中，包括缺血性卒中（25%）和出血性脑卒中（5%）。
l长期降压治疗可减少高血压患者的脑卒中的发生率，但不能完全避免其发生。
l脑卒中急性期通常合并血压的升高，这种血压升高与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关，随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平。
l出现脑卒中时，脑血流的调节机制进一步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中患者，几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注，因而在严重高血压合并脑卒中的治疗中，需首要把握的一个“无害原则”，避免血流灌注不足。
l急性卒中期间迅速降低血压的风险和益处尚不清楚，不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗
l脑卒中患者的高血压与高颅压并存应以降颅压为核心，当确实需要紧急降压时，应根据患者既往血压水平和颅内压情况个体化对待，以保证颅内灌注压70mmHg为前提
急性缺血性脑卒中
l急性缺血性脑卒中伴高血压的患者，一般不予降压治疗
l$1收缩压mmHg或舒张压mmHg；或伴有严重心力衰竭、心肌梗死、主动脉夹层或高血压脑病等；$2收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，$3准备血管内溶栓者或给予其它急性再灌注干预措施，考虑降压。
l合理的降压目标在既往有高血压病史患者急性期为/mmHg，既往血压正常患者为-/90-mmHg，以避免中风复发和降低心血管风险。
l再灌注治疗后，维持血压低于mmHg和舒张压低于mmHg至少24h[2]。建议使用微输液泵静注拉贝洛尔或乌拉地尔
l急性期颅内压升高者谨慎用降压药，避免血压过度下降，治疗上以利尿剂为基础
l舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险，应禁止使用。β受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用。
共识推荐意见
l降压目标：既往有高血压病史患者急性期为/mmHg，既往血压正常患者为-/90-mmHg，以避免中风复发和降低心血管风险。再灌注治疗后，维持血压低于mmHg和舒张压低于mmHg至少24h。
l降压药物可许选择静脉输注α受体阻滞剂（乌拉地尔）或αβ受体阻滞剂（拉贝洛尔），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）[1]。
急性出血性脑卒中(1)
l对于出血性脑卒中患者，是否紧急降压应根据颅压、年龄、全身情况、出血病因及基线血压情况决定，主要目的是在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血。
l1）收缩压在到mmHg的脑出血患者和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到mmHg是安全的
l2）收缩压mmHg的脑出血患者,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的
l降压药物可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时每15min一次），避免血压过度、过快波动[2]。
l钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用。
l必要时应用硝普钠，但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压[4]。应慎重使用。
共识推荐意见
l收缩压在到mmHg的脑出血患者和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。
l收缩压mmHg的脑出血患者，考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。
l对于大容积ICH患者也需进行血压管控，但管控目标并不明确，需要加强相关研究。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。
l降压药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、其他钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等[1]。
急性出血性脑卒中(2)
l对于蛛网膜下腔出血的患者，是否应紧急降压尚不明确。
l血压-mmHg和动脉瘤破裂再出血有关系，而轻度的血压升高（MAPmmHg或者SBPmmHg）与动脉瘤再出血不相关，不需要处理，只有极高水平的血压才需要治疗并且在动脉瘤未被保护之前避免低血压[1]。血压控制目标值应该参考患者发病前的基础血压来修正目标值，如高于基础血压的20%左右，避免低血压[2]。
l目前还没有可靠证据表明血压控制能防止再次出血。
l降压药物推荐短效、能持续静脉滴注的药物，如乌拉地尔、尼卡地平等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后急性血压控制
l尽量避免使用硝普钠，因其增加颅内压且长期输注可导致氰化物中毒。若同时使用多种降压药物，需要严密监测血压水平[3]。
共识推荐意见
l目前尚无最佳的血压控制目标值，一般应该参考患者发病前的基础血压来修正目标值，如高于基础血压的20%左右，避免低血压。
l降压药物推荐短效、能持续静脉滴注的药物，如乌拉地尔、尼卡地平等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后急性血压控制，应尽量避免使用硝普钠。
l目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在~mmHg。
3、急性心力衰竭
l急性心力衰竭可以发生在高血压急症患者，也可以是高血压急症发生的危险因素。
l大部分AHF患者血压保留（90-mmHg）或者升高（mmHg，高血压AHF），只有5%-8%的患者出现低血压（90mmHg，低血压AHF）。
lAHF的治疗对收缩压大于mmHg者，选择血管扩张剂；对收缩压界于90~mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，应补充血容量的同时使用升压药如多巴胺或去甲肾上腺素。
l对于无症状性低血压的急性心力衰竭患者，SBP90mmHg时推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉给药期间，需频繁监测症状和血压（IIb类，B级推荐）。对于高血压AHF，为缓解症状和减少充血，应将静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案[2]，血管扩张剂为明确适应征，而且AHF早期给予血管扩张剂与低入院死亡率相关[3]。
l常用血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、奈西立肽。
急性心力衰竭药物
l硝酸酯类药物：AHF患者尤其是合并ACS的患者，硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时不影响搏出量或增加心肌耗氧量，应用合适剂量的硝酸酯类药物能够在扩张动脉和扩张静脉之间取得平衡，从而既降低左室的前、后负荷而又不损害组织灌注，应用血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于单纯大剂量利尿剂。
l硝普钠：对于严重或后负荷增加为主的患者，如高血压性或二尖瓣返流患者推荐应用硝普钠。对ACS引起的AHF，硝酸酯类优于硝普钠，因为后者可引起冠状动脉窃血综合征。
l乌拉地尔：乌拉地尔无肺内分流，不影响血氧饱和度[1]。显著改善呼吸和代谢状态，降低肺水肿，可改善心力衰竭患者的临床症状[2]。
l奈西立肽：是一种新型血管扩张剂，用于治疗AHF。对静脉、动脉和冠状动脉均有扩张作用，能降低前、后负荷，增加心输出量，而无直接的正性肌力作用。
l钙拮抗剂：急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均禁用。目前尚缺乏采用β受体阻滞剂治疗以达到迅速缓解AHF病情目的的研究。AHF被认为是应用β受体阻滞剂的反指征
专家共识推荐
l对于无症状性低血压的急性心力衰竭患者，SBP90mmHg时推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉给药期间，需频繁监测症状和血压（IIb类，B级推荐）。对于高血压AHF，为缓解症状和减少充血，应将静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。
l药物推荐乌拉地尔、硝酸酯类、硝普钠及奈西立肽
4、急性冠状动脉综合征
l高血压急症时，后负荷和心肌氧耗量增加可以导致心肌缺血，而左心室肥厚可降低冠状动脉血流储备，有可能进一步损伤心肌氧供[2]。50%的最初以高血压急症入院的患者死于MI[1]
lACS高血压急症的治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不能诱导反射性心动过速
l首选硝酸酯类药物，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗，如β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂，利尿剂等。
l拉贝洛尔能同时阻断α和β受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量，且不影响左室功能。心肌梗死后的患者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
l肼曲嗪和硝普钠不能单独使用，因为可诱发反射性心动过速，增加心肌氧耗量。
5、急诊手术前高血压处理
l急诊手术患者的血压升高常由手术操作或应激反应引起，应积极解决血压升高诱因，
l血压控制目标一般认为，对于年龄≥60岁的患者，血压控制目标/90mmH；患者年龄60岁的患者，血压控制目标/90mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
l目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻中度高血压（mmHg）不影响手术进行。
l对于没有合并心功能不全，心肌缺血，急性肾功能不全，脑血管事件的低危患者，推荐予短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）或者单用拉贝洛尔降低血压
l硝苯地平，肼屈嗪及ACEI类药物，由于其可能导致不可预见的术中低血压应慎用；术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，
专家共识推荐
l血压控制目标一般认为，对于年龄≥60岁的患者，血压控制目标/90mmH；患者年龄60岁的患者，血压控制目标/90mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
l药物推荐短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）或者单用拉贝洛尔。乌拉地尔也被推荐用于各种围术期高血压的降压。
6、肾上腺危象
l儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起。
l应避免单独应用β受体阻滞剂，因阻断β受体诱发的血管扩张以后，α受体缩血管活性会占优势，可导致进一步的血压升高，单纯使用β阻滞剂会引起冠脉痉挛，降低存活率；
l传统观念认为拉贝洛尔作为α和β联合受体阻滞剂是比较理想的选择，但临床试验并不支持其在临床的应用。
l血压控制首选为α肾上腺素能受体阻滞剂酚妥拉明、酚苄明或乌拉地尔。
7、急诊重症监护病房（EICU）血压急性升高
l除寻找靶器官受损的证据并及早判断外，控制高血压的易感因素（焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖等）及引起血压异常升高的可纠正因素（急性尿潴留、急慢性疼痛等），并静脉给予降压治疗是EICU血压急性升高的主要防治措施。
l纠正血压异常升高的因素之后血压可迅速降低或恢复正常，因此不应急于使用降压药。使用抗高血压药物时，需要进行动脉内血压监测。乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高。
8、儿童高血压急症
l在儿童和青少年中，高血压定义为收缩压和舒张压大于同年龄、同性别及同身高儿童血压的95百分位，而把收缩压和舒张压大于同年龄、同性别及同身高儿童血压的99百分位定为严重高血压。
l最初的8~12小时，降低目标降压水平的25%，第二个8~12小时，再降低25%，在随后的24小时，逐渐降至正常水平。
l拉贝洛尔作为α和β受体阻滞剂，能扩张血管，降低心室率，其治疗严重儿童高血压的有效性及安全性已被多项试验证实；不过应用时仍需注意不良反应（心动过缓、支气管哮喘），重度心力衰竭是绝对禁忌症。
l硝普钠作为直接血管扩张剂，合理的起始剂量是0.3μg/kg/min，而且最佳维持剂量平均为1μg/mg/min.艾司洛尔作为短效β受体阻滞剂，由于起效迅速，持续时间短，适合儿童的围手术期高血压。
l尼卡地平是第二代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，在儿童中的应用报道是有效及安全的
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l最初的8~12小时，降低目标降压水平的25%，第二个8~12小时，再降低25%，在随后的24小时，逐渐降至正常水平。
l药物推艾司洛尔，拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠。
9、老年人高血压急症
l高血压急症和高血压亚急症的定义适用于老年患者。老年高血压急症容易甚至多个靶器官损害。
l无论是收缩期和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。
l老年人血压降低难度大，收缩压目标为降至mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低，80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估。
l老年高血压急症或高血压亚急症患者治疗应该注意降压过程中出现大脑低灌注，以及原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。确立患者的个体化治疗方案。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，逆转靶器官损害。
10、急诊子痫及子痫前期
l妊娠高血压急症患者的处理要同时顾及母亲和胎儿的安全。需把握三项原则1、镇静、控制抽搐2、积极降压3、适时终止妊娠。
l当SBPmmHg或DBPmmHg时，宜静脉给予降压药物，控制血压。
lSBP应控制在~mmHg，DBP90~mmHg[1]。慢性高血压（CHTN）患者需要降低收缩压≤mmHg，舒张压≤mmHg。在几小时甚至几分钟内应该将MAP降低约20%~25%，之后在接下来的几小时内进一步降低血压至低于/mmHg[3]。
l子痫患者SBPmmHg是导致脑血管意外的重要因素,严重先兆子痫和子痫患者的SBP在~mmHg之间是开始降压的时机。
l药物包括拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平，这些药物不影响子宫胎盘血流量且更容易控制。推荐妊娠高血压患者给予硫酸镁治疗
lACEI、ARBI可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾功能衰竭，亦可能引起胎儿畸形，禁用；利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在容量过多情况，否则不宜应用；避免舌下或口服硝苯地平；硝普钠可致胎儿氰化物中毒亦为禁忌。
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l慢性高血压（CHTN）患者需要降低收缩压≤mmHg，舒张压≤mmHg；而对于妊娠期高血压（GHTN）和先兆子痫患者，需降低血压≤/mmHg。
l药物推荐拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平。
11、急诊肾功能不全合并高血压管理
l肾功能不全患者降压的最终目标更严格，要将长期血压严格控制在/80mmHg。当尿蛋白1g/24h时，血压应/75mmHg，并尽可能使尿蛋白正常,血压稳定是预防尿毒症并发高血压急症的重要措施。
l选择增加或不减少肾血流量的降压药物，短效降压药物推荐钙通道阻滞剂（尼卡地平）或α肾上腺素能受体阻滞剂[1]。有试验证明乌拉地尔可以降低肾血管阻力，增加肾脏血流[2]。
l尽管硝普钠是治疗高血压急症历史最长的药物，但因其可能引起氰化物中毒，不建议作为肾功能不全患者的一线药物。如应用,剂量应控制在常规用量的1/3~1/2左右。
lACEI类药物对肾脏有一定保护作用，且可减少蛋白尿，但如有肾动脉狭窄及肌酐升高，用ACEI类药物需要特别警惕，且ARB和ACEI对这类患者的治疗效果并不佳。
l对于透析的患者，其中有50%~80%发生透析相关性高血压，多在透析初2~3小时发生血压异常升高，常顽固难以控制，可以选用与血浆蛋白结合率高且不易透过滤膜的药物，如尼卡地平，乌拉地尔。
总结
l高血压急症临床表现各异，均有血压急剧升高，同时出现靶器官急性损害的临床特点。
l诊断的关键应是确认靶器官急性损害的证据。
l保护靶器官是治疗高血压急症的关键所在。
l治疗选用静脉降压药物，并遵循个体化、依据降压目标值调整的原则，立即降低血压以预防和停止进行性终末器官损害。
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