宽QRS波心动过速是指频率＞次／min和QRS波时限≥ms的心动过速。一般来说，引起QRS波增宽的共同机制是，将正常的两侧心室同时除极改变为由左心室-右心室（或反之）的顺序除极，其结果是延长了心室的整个除极时间，造成QRS波增宽。20世纪70年代以来，人们努力寻求并改进鉴别宽QRS波心动过速的方案，年Brugada提出了四步室速诊断流程：（1）胸前导联QRS波无RS形；（2）胸前导联RS间期＞ms；（3）房室分离；（4）符合室速图形特点，右束支阻滞时其VQ导联呈单相或双相波，呈R、RS或RSr形，左束支阻滞图形时V1导联R波＞30ms，RS间期＞60ms或S波有切迹，V导联呈QS或QR形，而后为了进一步与预激性心动过速相鉴别，补充了另外三步流程：（1）V4～V6导联以负向波为主；（2）V4～V6导联有qR波；（3）房室分离。本文拟对其中一种特殊类型，即体表心电图表现为1∶1房室关系的宽QRS波心动过速机制及电生理检查的诊断方法进行阐述。
1∶1房室关系宽QRS波心动过速临床上常见以下三种情况：（1）室性心动过速经房室结或旁路逆传心房；（2）室上速伴生理性或病理性束支阻滞（室上速包括传统定义中的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速或房扑）；（3）经旁道前传的预激性心动过速。类似1∶1房室关系的宽QRS波心动过速心电图表现还可以见于另外数种临床不常见的情况，包括起搏器介导的心动过速等，偶尔还可见于急性ST段抬高型心肌梗死时，墓碑状ST段抬高与QRS波和T波融合时。
室性心动过速1我们通常将起源于希氏束以下的异位激动，连续＞3个、频率≥次／min、QRS≥0.12s，定义为室性心动过速。单形性室速的QRS波群单一而稳定，而多形性室速QRS波群的形状变化不一。近年来，有电生理学家总结室速诊断的心电图标准包括：（1）在没有药物作用的影响下，室速发作呈现右束支阻滞图形时其QRS波时限应该＞ms，呈现左束支阻滞图形时其应＞ms；（2）右束支阻滞时额面电轴左偏，左束支阻滞时额面电轴右偏；（3）室房分离（室性融合波、室上性夺获）；（4）QRS波群的特殊形态，比如当出现右束支阻滞图形时，V1导联成单相R、qR和RS形，V6导联的R/S＜1。而室性心动过速可以发生室房逆传，包括室速起源部位（多见于分支型室速）、室速频率、室房逆传能力等是其能否发生逆传的决定性因素。如果室房逆传在体表心电图表现为全或无特点，则考虑合并隐匿性旁道的特殊类型，若室波和房波融合的较好，说明旁道部位和室速的起源部位很近，临床电生理检查中较为少见。
室上速伴功能性束支阻滞2室上速伴生理性或病理性束支阻滞在临床上较为常见，功能性束支阻滞是由室上性的冲动落在前一个冲动的相对不应期所致，又称为功能性3相阻滞，可发生于房室旁路参与的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房性心动过速或窦性心动过速，一般以前两者最为常见。
1.房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞：旁路参与的房室折返性心动过速约90％以上是经房室结前传的顺向型心动过速，其中部分患者不同次心动过速发作时可合并功能性左或右束支阻滞，使QRS波群增宽畸形。该型心动过速的束支阻滞一般出现在心动过速的起始阶段，可在不同时期表现为同一束支阻滞，也可表现为不同的束支阻滞。究其机制，房室折返性心动过速时，当房室结的功能不应期短于束支的有效不应期，使经房室结传导的冲动过早抵达束支而被阻滞，冲动只能沿对侧束支传导而完成折返，因此该型心动过速多发生于心动过速频率较快的患者。
2.房室结折返性心动过速伴功能性束支阻滞：与旁路参与的房室折返性心动过速不同，房室结折返性心动过速时功能性束支阻滞发生率较低，其可能机制为该类心动过速的频率一般相对较慢，且多为沿慢径路前传的心动过速。当通过慢通道的冲动传到希浦系时，已脱离了希浦系的不应期，从而避免了束支阻滞的产生。值得指出的是，在功能性束支阻滞图形中，以左束支阻滞图形最为常见。
预激性心动过速3预激性心动过速是年以后提出的一个新的电生理概念和专业术语，它不是预激综合征患者伴发心动过速的同义语，其基本概念是预激综合征患者发生各种心动过速时，房室之间存在经旁路前向传导的情况称为预激性心动过速，此时心室部分或全部被旁路前向下传的激动除极，因此体表心电图中，心室除极波一定都宽大畸形，QRS波群呈显性预激的图形。而临床表现为1∶1房室关系宽QRS波预激性心动过速主要见于：
1.逆向型房室折返性心动过速：具体其以旁路为前传支，以房室结或正常房室传导系统为逆传支。其心动过速的QRS波群与窦律时的QRS波群相似或相同，但因窦律QRS波群为室性融合波，故其宽度及形态与完全性预激的QRS波群之间存在一定的差异。
2.房速、房扑、房室结折返性心动过速经旁路前传：房速、房扑经旁路前传在临床发生概率较低，房室结折返性心动过速激动下传心室时，其旁道并未参与折返，其仅为无辜旁道，即房早沿房室结慢径路及旁道同时下传，旁道抢先激动心室，当慢径路下传的激动经过希氏束再传到心室时，心室处于不应期而不除极。心房刺激在房室结经快径路折返并向上逆传，能够再次逆行激动心房，再经旁道下传心室时，旁道仅是激动下传心室的径路。
3.多旁路预激性心动过速：多旁路的检出依靠电生理医师详细的电生理检查，其前向传导δ波变化可出现诸如经抗心律失常药物一条旁路阻滞后而另一条旁路的前传显露、应用左房及右房起搏并观察心室激动波、顺向型房室折返性心动过速出现QRS融合波时可帮助诊断，而其逆向心房激动的变化可以表现为心室起搏观察到心房逆向激动顺序与心动过速时心房逆向激动顺序不一致、联律间期短的心室起搏可使邻近部位的旁路逆传阻滞而使远处旁路的逆传功能显露等。
1∶1房室关系的宽QRS波心动过速电生理诊断
4随着心内标测技术的应用，越来越发现许多心电图的特点并非室上速或室速所特有。室速的QRS波可以相对较窄，甚至可以比窦性心律时的QRS波还窄，临床上发现约5％的室速其QRS波时限＜ms，甚至室上速中也可以出现房室分离（室波多余房波）。此外临床上25％～30％的室速伴有1∶1房室传导关系，心内电生理检查主要用于心电图诊断不明和食管电图证实1∶1房室关系的宽QRS波心动过速。
1.电生理检查时，心室V波前希氏束H波的存在与否对于心律失常诊断至关重要。当无明确H波时，考虑心动过速折返环不包括房室结（希氏束）途径，故可暂时排除室上速伴束支阻滞；若V波前存在H波则可排除完全经旁道前传的预激性心动过速可能，需考虑室速经室房逆传或室上速伴束支阻滞的诊断。此外，HV间期的测量对于心律失常的判断也有指导意义。心动过速发作时，QRS波前出现HV间期“正常”的希氏束电位时，不是诊断室上速的绝对可靠依据。通常情况下，室速发作时HV间期短于窦性心律时。因此，若窦性心律时已经存在房室结以下传导延缓，室速时就可以出现一个“正常”的HV间期（如35～55ms），但比窦性心律时HV间期短。因此，了解窦性心律时的房室传导功能对于确定心动过速时“正常”的HV间期十分重要。当HV间期缩短或希氏束标测导管近远端H波顺序发生反转现象时，提示室速；而HV间期固定无明显变化亦或是HBE近远端H波顺序无变化则考虑室上速伴束支阻滞。
2.ATP／腺苷具有强大而复杂的电生理作用，临床上主要用于终止阵发性室上性心动过速，其具有半衰期短、代谢快、副作用小、可反复使用的特点，主要对房室结和窦房结有短暂抑制作用，对心室肌几乎无影响，而房室结是阵发性室上性心动过速最薄弱的环节，同时心动过速发作时房室关系或有无房室传导也是判断室上性类型或室速的重要依据。术中给予患者静脉注射腺苷或ATP后，如：（1）可终止心动过速，则多数诊断为室上性心动过速，但不能排除部分无器质性心脏病特发性室速；（2）不可终止心动过速同时不改变原有房室传导关系，原则上可暂时排除房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速伴束支阻滞，考虑预激性心动过速或室速经旁路逆传的可能性；（3）不可终止心动过速但可阻断室房逆传，则可诊断室速；（4）此外房性心动过速伴1∶1房室传导时应用ATP反应不一，静脉注射ATP后心动过速不终止，出现不等比例房室传导，有助于房速的诊断，但部分房速仍可被ATP所终止。
值得一提的是，虽然腺苷或ATP的临床应用有助于鉴别诊断，但因其对明确器质性心脏病的患者存在发生室颤的风险，故建议慎用。
3.心房快速起搏，此种方法适用于手术开始便出现宽QRS波心动过速的患者，以小于心动过速周长（TCL）20ms左右的频率快速起搏心房，部位选择通常为冠状静脉窦或高位右房。起搏后常见如下三类情况：（1）若宽QRS波心动过速的心室率及QRS波形态均无改变，腔内电图形成房室分离，则诊断为室速；（2）若宽QRS波心动过速的心室率随起搏加快，同时QRS波形态变窄，形成心室融合波或与窦性心律相同时，则可诊断为室速；如果产生持续心室融合，则提示室速合并旁观旁路、逆向型房室折返性心动过速合并多旁路或束支折返性室速；（3）若宽QRS波心动过速的心室率随起搏加快，但QRS波形态无明显改变，则考虑诊断室上速伴束支阻滞或预激性心动过速。
小结5室性心动过速和部分室上性心动过速均可以表现为宽QRS波，但两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治疗可能加重患者的病情，因此及时和准确的对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断十分重要。本文通过对1∶1房室关系宽QRS波心动过速机制和电生理诊断的简单阐述，意在提高心内科乃至临床电生理医师对相关疾病的诊疗水平，进而改善患者的症状，提高患者的生活质量。
医师简介徐伟南京大医院
主任医师、教授、医学博士
现任南京大医院心脏科行政副主任，兼国家卫生和计划生育委员会心血管病介入诊疗技术心律失常培训基地主任。国家卫生和计划生育委员会脑防委心房颤动脑卒中预防专业委员会副主任委员、中国医师协会心律学专业委员会常务委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员兼心力衰竭器械治疗委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程医疗专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组、房颤工作组、室性心律失常工作委员会及左心耳封堵工作委员会委员、国家医学考试中心心血管专科医师考试专家委员会委员、江苏省间隔部起搏俱乐部主任委员、江苏省医学会心电生理和起搏分会副主任委员、江苏省医学会心血管病分会心律失常学组副组长、南京医学会心电生理和起搏分会副主任委员等。《医学参考报》心律学频道副主编、《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》、《中华全科医学杂志》等多家专业学术期刊编委。
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本文编辑：佚名
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