当看到宽QRS波心动过速的心电图，脑海里第一时间浮现：宽QRS波？→来源于心室？+心动过速？→室速？→复律？→电除颤？相信这是很多规培医师看到宽QRS波心动过速的心电图的第一想法，显然这种临床思维是不系统、不规范的。
面对病人出现的宽QRS波心动过速，我们该如何诊断、如何处理呢？年02月02日临床技能培训中心邀请心血管内科林凯旋主任医师举行了一场“宽QRS波心动过速诊治模拟病例”工作坊，通过精彩的模拟病例演练向规培学员讲解了处理宽QRS波心动过速的基本流程。这场工作坊非常特殊，因为除了有规培学员参与，还有来自全国医院临床技能规范化培训基地参观学习的医生、老师们。
首先，林老师讲授了宽QRS波心动过速的定义及鉴别诊断。宽QRS波心动过速（WCT）是指QRS波时限≥ms，心率bpm的心动过速，包括：室性心动过速、室上速伴束支传导阻滞、室上速伴预激性心动过速、室上速伴差传等。原来，宽QRS波心动过速并不一定来源于心室。
我们可以通过病史进行初步鉴别，最有价值的病史：合并心肌梗塞（MI）、心力衰竭（HF）时高度提示室速（VT）。MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98%；MI在先，宽QRS心动过速在后→%VT；病史越长（3年）→室上速（SVT）可能性越大。除病史外，有相当多通过心电图的表现进行鉴别的条目，但是这些条目纷繁杂乱，刚进临床的医生以及非专科医生很难快速做出最合理的临床诊断。
接下来，林老师向我们介绍了从上世纪70年代起相继出现的宽QRS波心动过速的心电图诊断流程，包括Brugada四步法、Antunes三步法及新四步法(Vereckei四步法)。本次工作坊着重讲解了新四步法(Vereckei四步法)，规培学员认真学习新四步法后基本能鉴别室速还是室上速。
对宽QRS波心动过速有了初步诊断后，我们该给予病人怎样针对性的处理？首先要判断血流动力学是否稳定，血流动力学稳定：若为器质性VT首选静脉使用胺碘酮；若非器质性VT，可分析VT起源，针对用药。有意识但血压过低，症状严重者静脉使用镇静药物后电复律。血流动力学不稳定，意识不清者，CPR，尽快电复律。
讲解完理论知识，4个小组分别进行了紧张激烈的模拟病例演练。我们急救小组出车接送一名突发胸闷不适的病人，患者男性，55岁，突发胸闷不适3小时，伴头晕，无肩背部及左前臂放射痛，既往无心梗、心衰病史。作为急救车上的医生，立刻指挥组员上心监、吸氧，监测生命体征，开通静脉通道，同时进行询问病史。然而病史没问完，患者表情痛苦，面色苍白，汗出，开始“嗷嗷”大叫：医生，我是不是要死了？心监显示BP：78/56mmHg，ECG判断为室速，血压偏低、患者仍有意识，马上指挥组员静推10mg安定镇静，同时指挥另一组员准备电复律，下达“同步电复律、双向波J”，组员指出应该是非同步电复律，作为组长的我突然“懵逼”，组员对患者实施了非同步电复律后心监出现了一条直线！马上CPR、分析心律时，心监提示室颤，马上准备下一次电除颤，心监上渐渐恢复规整心电波，培训中心刘茵老师宣布病人抢救回来啦，这才舒了口气。林老师和刘老师对我们组的表现作出了详细的点评，指出我们组在组员配合、操作及心理素质方面的不足，希望我们以后能不断改进。
作为一次公开课，课前组员都不知道会有这么多老师前来观看，在演练环节有淡定从容把模拟病人救活的，也有慌乱中抢救模拟病人失败的，都表现非常棒。前来参观学习的伍医生兴致勃勃加入到我们的学习小组当中，并担任小组组长，凭借丰富的临床经验及过硬的面对紧急情况的心理素质，伍医生指挥组员成功抢救了患有“室速”的模拟病人。
最后，林凯旋主任医师对本次工作坊进行了总结。当宽QRS波心动过速诊断没底，应当将其做为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。电复律是很安全的一种治疗方法，作为医务人员应该要认识到这一点并且掌握电除颤的适应症及操作方法。
在临床上，处理像宽QRS波心动过速这些紧急情况，我们除了要有扎实的理论知识指导，还要有强硬的心理素质面对突发情况，在抢救病人时不能出现“头脑一片空白”的情况。“健康所系，性命相托”，我们仍需不断学习、不断历练！
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本文编辑：佚名
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