阿甘
俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在市一院，这个“规矩”就是医疗核心制度。
引言：
国家卫计委于年颁布了最新的18项核心制度，并于年11月1日正式执行。本着“秉恒致医、和精生命、仁德筑基、利民为本”的院训，市一院与时俱进，因地制宜，在国家“18项”的基础上增加一项“医患沟通制度”，构建此19项核心制度，更好的服务百姓，保障百姓安全。
（因篇幅所限，部分内容略，详见即将下发的口袋书，谢谢！）
目录
一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、医师值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、“危急值”报告制度
十五、病历书写与管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血安全管理审批制度
十八、信息安全管理制度
十九、医患沟通制度
1、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；医院条件所限，需转院者，医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
一、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师以上人员查房。
七、查房内容（略，见口袋书）
三、会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、门诊多学科会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面通知拟请科室，相关科室在接到会诊通知后，应派副高以上医师在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或主管医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要做好会诊登记，并在病程记录中体现。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
六、院外会诊（略，见口袋书）
七、多学科综合门诊会诊（略，见口袋书）
四、分级护理制度
1、医院对住院患者实施分级护理。医护人员根据患者病情和（或）自理能力等级评定，确定护理级别,医师以医嘱形式下达，并根据病情及自理能力变化进行动态调整。护理级别分为特级、一级、二级和三级护理四个级别。
2、护士根据护理分级医嘱，在患者一览表和床牌上作出标识。
3、责任护士按照分级护理质量标准为患者提供基础护理和专业技术服务，护士长定期对落实情况进行督导。
4、护理部每季度对分级护理落实和对护理等级的知晓情况进行检查，重点监控特级护理和一级护理病人。
5、护理分级的依据和护理要点（见口袋书）
五、医师值班和交接班制度
一、病区值班需有一线、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或低年资主治医师；二线值班人员为高年资主治医师或副主任医师；三线值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任；进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作，实习医师和进修医师不得单独值班。
二、病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，医院总值班或医务科。
五、一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。
六、值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。
六、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
七、急危重患者抢救制度
一、医院突发公共卫生事件应急预案和各专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导负责组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善、设备齐全、性能良好、操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。
八、术前讨论制度
一、术前讨论对象：《手术分级管理制度》中特殊的二级手术、三级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加的手术；疑难、重要器官摘除、可能导致毁容或致残及已有或潜在医疗纠纷者；新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术知情同意书签字手续（需本院主管医师、主刀医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
九、死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论发言按低年资医师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
十、查对制度
一、临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血时要严格“三查八对制度”（见护理核心制度——六、查对制度），确保输血安全。
二、手术室
1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1.配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报告时，查对单位。
七、放射线科
1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.发报告时，查对科别、病房。
八、针灸理疗科
1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)
1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十、供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
十一、手术安全核查制度（见口袋书）
十二、手术分级管理制度
一、手术分级
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
二、手术医师分级（见口袋书）
三、各级医师手术范围（见口袋书）
四、手术审批权限
1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞、特殊人士等；
（7）外院医师来院参加手术者、或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫计委《医师外出会诊暂行规定》执行。
十三、新技术和新项目准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科、科教科组织学术委员会、医学伦理委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、实施过程中由医务科进行运行监测，定期抽查病历检查技术开展效果，有无并发症，当医务科监测病历累计20例，且无并发症引起死亡，组织专家进行讨论，召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
六、涉及患者治疗等侵入性操作的新业务、新技术要进行逐例登记，并按照特定患者进行随访，评估治疗效果。
七、新业务新计划开展科室要有年度工作总结，评价技术开展情况及诊疗效果。
八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切治疗白癜风专家甘露聚糖肽注射液说明书患者要多了解
本文编辑：佚名
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