杨永涛 郭孟孟 张东亚
，医院麻醉科（杨永涛、郭孟孟、张东亚）
国际麻醉学与复苏杂志,,):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..10.
基金项目：
ORIGINALARTICLES
目前国内能够开展婴幼儿导管射频消融术（RFCA）的中心有限，相应的麻醉经验也较少，仅限于个别的病例报道，其临床应用价值有限。我院自~年共行小儿快速型心律失常RFCA手术例，其中小于3岁的婴幼儿为例。我们对上述例小于3周岁的婴幼儿快速型心律失常行RFCA的麻醉进行了回顾性分析，以期为临床应用提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析年8月~年8月例在我院接受心内电生理检查及RFCA的快速型心律失常患儿的临床资料。其中男98例，女25例。年龄（23±9）个月（2~35个月），体重（13.6±2.8）kg（4.7~19.4kg）。患儿均经体表或动态心电图明确诊断为快速型心律失常，并且接受内科药物治疗或同步电复律无效，有手术指征，需在全身麻醉下行RFCA。经心内电生理检查其心律失常类型包括：阵发性室上性心动过速例（82.1%）［包含房室折返性心动过速94例（76.4%）、房室结折返性心动过速7例（5.7%）］、局灶性房性心动过速3例（2.4%）、心房扑动8例（6.5%）、左心室特发性室性心动过速5例（4.1%），未诱发出心律失常6例（4.9%）。
1.2 方 法
所有患儿均不给予术前药物，术前在病房开放静脉通路。由亲属陪伴进入手术室，安抚情绪避免哭闹。静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、舒芬太尼0.2~0.3μg/kg、异丙酚2~3mg/kg［室性心律失常患儿改用吸入七氟醚0.15~0.30ml/min诱导镇静］、罗库溴铵0.4~0.6mg/kg、阿托品0.02mg/kg。手控通气2min，经口置入一次性小儿单管喉罩接麻醉机机械通气，根据体重选择相应喉罩管号。通气指数设定潮气量8~10ml/kg、呼吸频率15~25次/min。监测PETCO2，调整其在35~40mmHg（1mmHg=0.kPa）。
术中持续泵入异丙酚5~8mg/kg、复合吸入1%~2%七氟醚（室性心律失常患儿仅七氟醚1%~3%吸入维持）。维持患儿BIS在40~60，BP在基础值（±20）%内浮动。术中持续泵入5%转化糖电解质2~4ml·kg-1·h-1维持。术中监测血气，根据血气结果调节酸碱平衡。手术结束后停用麻醉药物，待患儿恢复自主呼吸（潮气量8ml/kg，呼吸频率30次/min，吸空气SpO%），拔除喉罩，吸痰，面罩吸氧，缓慢泵入右美托咪定0.3~0.5μg/kg（10min）保持患儿镇静状态，避免患儿哭闹，便于术后动、静脉穿刺点压迫止血。术后观察SpO%、肩部垫高保持气道通畅，吸氧监测下送返PACU。
1.3 不良事件及策略
如麻醉过程中发现喉罩通气不佳，经调整后无效者改为气管插管。术中心律失常难以诱发的患儿，减少麻醉药物用量，必要时停用麻醉药物后进行观察，同时通过给予药物及导管刺激诱发心律失常发作。由于术中持续快速型心率失常发作，HR往往大于次/min，易导致低血压，可适当给予晶体或胶体液推注1~2ml/kg，或推注苯肾上腺素1μg/kg，必要时要求术者通过导管起搏超速抑制方式终止发作。术后拔管期发生喉部痉挛给予异丙酚0.8~1.0mg/kg推注缓解痉挛，必要时使用去极化肌松剂。
2 结 果
2.1 手术成功率
例患儿中共有例（88.6%，/）完成了RFCA，术中麻醉后未能诱发出心动过速及希氏旁路等原因未行消融手术14例（11.4%，14/）。消融成功例，成功率为95.4%（/）。
2.2 手术及麻醉时间
本组病例平均手术时间为（86±33）min，平均麻醉时间为（92±37）min，时间分布见图1。
2.3 麻醉不良事件
术中麻醉后未能诱发出心动过速6例（4.9%，6/）。诱导后插入喉罩对位不良改为气管插管7例（5.6%，7/）。术后苏醒期发生躁动5例，为拔除喉罩后喉痉挛，其中4例患儿经加深麻醉后喉痉挛解除，自主呼吸恢复平稳后返回病房，1例患儿加深麻醉未能解除，再次插入气管导管，带管返ICU后3h拔管返回病房。3例患儿术后出现恶心呕吐。15例患儿由于快速型心律失常发作造成低血压时间超过30min，嘱术者导管刺激终止发作后好转。22例患儿快速型心律失常发作后SBP低于50mmHg，给予补液、血管活性药物处理后好转。
3 讨 论
3.1 良好的呼吸道管理是麻醉成功的关键
不同于成年人，小儿气道解剖有其特点；小儿气道腺体分泌物较多，气道容易激惹，在建立气道和恢复自主呼吸时均存在气道水肿、气道痉挛等并发症的风险。因此应避免在上呼吸道感染期行麻醉手术，并且麻醉诱导期给予足量阿托品保持气道干燥。此外小儿氧耗率较高，气道梗阻时更易发生低氧血症。综合以上解剖及生理特点，良好的气道管理在小儿麻醉过程中显得尤为重要。在通气方式选择上，喉罩在操作性和安全性上优于传统的气管内插管。
本研究中7例患儿由于喉罩置入后气道阻力较高，通气不良，调整位置或重新置入后无改善，改为气管插管。分析原因是由于患儿存在腺样体及扁桃体肥大的情况，导致喉罩置入位置不佳。如遇患儿出现喉痉挛，应及时、准确判断，给予小剂量异丙酚（0.25~0.80mg/kg），约76.9%的患者喉痉挛能够缓解，必要时给予肌松剂。本研究中出现5例患儿喉痉挛，分析原因，4例由于拔除喉罩期麻醉过浅，经推注异丙酚加深麻醉后好转；1例患儿由于心功能较差且急诊手术尚处于上呼吸道感染期，拔管后出现喉痉挛，加深麻醉后未缓解，SpO2最低50%，后紧急气管插管返回ICU，3h后成功拔管。
3.2 避免使用影响心律失常发作的麻醉药物
RFCA中为了不影响电生理检查过程中心律失常的诱发，要慎重选择麻醉药物的类型。
研究表明几乎所有的吸入麻醉药均增加心房异位起搏点的自主性，延长QT间期。室性心律失常的患儿，在诱发心律失常难度上，静脉麻醉药物异丙酚要大于吸入性麻醉药物，甚至导致手术诱发的困难。根据我们的经验和既往文献报道，我们建议在行室性心律失常RFCA时慎用异丙酚，可采用吸入麻醉诱导及维持，辅予肌松药物及阿片类药物。以免增加手术难度及手术时间。同样，氯胺酮增加心脏传导兴奋性，干扰室性心律失常发作，应避免使用。而对于室上性心律失常，虽然麻醉药物对房室结及希氏束传导速率的影响方面一直存在争议，但根据我们的观察，异丙酚和七氟醚不增加手术过程中整体诱发心律失常难度。
3.3 术中严密监测循环，心律失常发作时避免长时间低血压
婴幼儿快速型心律失常发作时HR常大于次/min，RFCA因反复电生理标测的需要，常需要维持一定时间的发作时长，较长时间的快速HR加上小儿术前禁食、禁水、不感蒸发等使有效血容量相对不足，术中常出现伴随快速型心律失常发作时的低血压。而长时间的低血压引起的器官低灌注又会增加术中及术后苏醒期并发症的发生风险，因此避免术中长时间低血压至关重要。具体方法包括适当补液维持有效循环血容量，尽量减少心律失常发作时长，适时使用血管活性药物等，必要时可术者通过心内导管超速抑制给予终止。
3.4 为术后患儿按压动脉穿刺点提供良好镇静
RFCA术中行股动脉穿刺置入导管进行手术的患儿，术后需进行穿刺点按压止血30min，期间若患儿哭闹体动，往往造成压迫失败甚至穿刺点血肿。术后泵入小剂量右美托咪定，使患儿处于浅镇静状态，既避免了患儿的体动，又不会引起呼吸抑制，是良好的选择。压迫穿刺点期间需要严密的心电监测及氧气吸入。按压完毕后入PACU，待苏醒后返回病房。
国际麻醉学与复苏杂志
主管：中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会徐州医科大学
ISSN：-CN:32-/R
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