GRACE出院评分对药物洗脱支架置入术后远期院外冠状动脉血栓事件的预测价值
作者：吴灵敏包镜汝郑黎晖陈刚丁立刚姚焰
文章来源：中华心血管病杂志,,46(3)
摘要
目的：对无法通过常规路径实施消融手术的室性心动过速（室速）患者，探讨经直接穿刺心室消融的方法和经验。
方法：年3月至年7月于中医院住院患者中，入选2例"二尖瓣+主动脉瓣"机械瓣置换术后的左心室分支性室速患者及1例三尖瓣机械瓣置换术后的右心室室速患者。2例左心室分支性室速患者，均经左胸第5肋间小切口途径直接穿刺左心室心尖部行射频消融术。1例右心室室速患者，经剑突下直接经皮穿刺右心室行射频消融术。观察直接穿刺心室消融室速的可行性并随访远期室速复发情况。
结果：3例患者的临床室速均消融成功，手术时间分别为52、63和74min，X线曝光时间分别为11、16和20min，放电时间分别为、和s。无手术并发症发生。术后分别随访76、55和82个月，2例左心室分支性室速患者均无室速复发。右心室室速患者未再发与术前形态一致的临床室速，但有新发室速出现，最终植入皮下植入型心律转复除颤器。
结论：对于心内膜起源但无心内膜标测和消融途径的室速，经胸小切口或经皮直接穿刺心室途径实施导管消融术是可行的。
导管消融已成为室性心动过速（室速）的主要治疗方式之一。经主动脉逆行或穿刺房间隔途径是消融左心室室速的常规路径，经静脉顺行途径是消融右心室室速的常规路径。然而，部分特殊病例如"二尖瓣+主动脉瓣"机械瓣置换术后的左心室室速或三尖瓣机械瓣置换术后的右心室室速，无法经上述的常规路径实施消融手术。此外，外科术后的心包黏连常导致无法经心包穿刺途径行心外膜消融，且心外膜消融也不适于心内膜起源的室速。迄今仍然少有直接穿刺左心室实施导管消融的报道，尤其尚无直接经皮穿刺右心室实施导管消融的先例。本文报道我们的3例直接穿刺心室消融室速的初步经验。
资料与方法
1．研究对象：
年3月至年7月在中医院直接穿刺心室实施导管消融的室速患者3例，其中因风湿性心脏病行"二尖瓣+主动脉瓣"机械瓣置换术后左心室分支性室速患者2例，因"三尖瓣下移畸形"行三尖瓣置换术后右心室起源室速1例。所有患者术前均签署了手术知情同意书。术前抗心律失常药物停用2周。
2．心室穿刺：
对于左心室分支性室速患者，在全身麻醉后，左腋前线第5肋间小切口进胸，充分暴露左心室心尖部后预置荷包缝线，从中直接穿刺左心室并置入7F鞘管，经鞘管置入消融导管（美国圣犹达公司）。穿刺右股静脉并分别放置10极电极导管（美国圣犹达公司，IBI）进入冠状静脉窦，4极电极导管(美国圣犹达公司)进入右心室心尖部。术毕撤出消融导管后直接拔除鞘管，结扎预置的荷包缝线并确认止血良好，留置胸腔引流管后逐层关胸，次日拔除引流管（图1）。
对于右心室起源室速患者，心外科做好急诊开胸手术准备后待命，局部麻醉后经剑突下直接穿刺右心室，置入7F鞘管，经鞘管置入消融导管(美国圣犹达公司)。放置4极电极导管(美国圣犹达公司)进入右心室。
3．电生理检查、三维标测和导管消融：
所有患者均在三维标测系统（美国圣犹达公司，EnSiteNavX）指导下进行标测和消融。消融参数设定：功率≤40W，温度≤60℃。消融终点：自发室速终止，且经静脉滴注异丙肾上腺素后重复完整的室速诱发方案至少3次均未诱发出室速。
4．术后管理及随访：
所有患者术后均未服用抗心律失常药物，术后1、3、6、12个月均复查24h动态心电图，之后每隔半年复查1次24h动态心电图。随访期间若有可疑心动过速症状则立即行12导联体表心电图及24h动态心电图。所有患者均经门诊或电话方式随访。
结果
1．基线资料及手术情况：
入选患者的详细临床资料见表1。所有患者均顺利完成手术，无手术并发症出现。手术时间分别为52、63和74min，X线曝光时间分别为11、16和20min，放电时间分别为、和s。
2例左心室分支性室速患者术中均成功诱发与临床室速形态一致的心动过速，经电生理检查证实为左后分支起源的室速，分别于左心室间隔面中下段消融成功（图2）。右心室室速患者术中诱发出多种右心室起源单形性室速，其中1种与临床室速形态基本一致，在右心室下壁标测到舒张中期电位，在领先体表QRS波32ms处实现隐匿性拖带，该处放电4s终止室速（图3、图4、图5），之后重复诱发方案未再诱发出室速。另2种非临床室速诱发重复性差，无法消融。
2．术后随访：
术后分别随访76、55和82个月，左心室分支性室速患者均无室速复发。右心室室速患者未再发与术前形态一致的临床室速，但有其他形态的室速发作，年12月于我院置入皮下植入型心律转复除颤器。
讨论
本研究是世界范围内首次报道直接穿刺右心室消融室速，亦系国内首次报道直接穿刺左心室消融室速，不仅为特殊患者提供了室速导管消融的新途径，而且倡导了内外科联合治疗室性心律失常的新理念。内外科联合治疗心律失常技术方兴未艾，充分结合内外科各自的学科优势，为单纯内科或外科无法治疗的疑难心律失常患者提供了诊治思路。
直至年才有首次报道直接穿刺左心室消融室速的案例，至今亦仅有4篇文献共5例患者，分别是：年Brown等报道了经胸小切口穿刺左心室并成功消融室速，患者为10个月龄婴儿，反复发作二尖瓣环后间隔区起源室速，经主动脉逆行和房间隔穿刺途径消融均失败，改为上述途径消融成功，未出现手术并发症。年Hsieh等报道了2例"二尖瓣+主动脉瓣"机械瓣置换术后左心室室速患者的导管消融，其中1例为经皮直接穿刺左心室，术后出现大量血胸，另1例为经胸小切口穿刺途径，未出现并发症。
该例患者发生血胸的原因是合并有左心室功能障碍，心肌运动减低，收缩期无法有效闭合穿刺孔，而舒张期由于舒张压升高，反而加重出血。年Reents等报道了1例"二尖瓣+主动脉瓣"机械瓣置换术后左心室室速患者，经胸小切口直接穿刺左心室实施导管消融成功。年Koutbi等报道了1例11月龄婴儿经正中开胸途径穿刺左心室心尖部成功消融二尖瓣环后方起源的室速。
直接穿刺左心室实施介入治疗的首次尝试是年Lim等报道的"二尖瓣+主动脉瓣/二尖瓣"机械瓣置换术后的患者，使用直径4F至8F的鞘管经胸壁直接穿刺左心室进行介入诊疗（封堵二尖瓣瓣周漏及室缺修补术后残余漏等）。其中1例因肋间静脉损伤，发生血胸，余无并发症出现。
尽管直接穿刺左心室实施介入治疗开展较晚，经胸壁穿刺左心室进行导管诊断却已有数十年的历史，其主要并发症的发生率约3%~8%，包括误伤肺、冠状动脉、肋间血管等穿刺并发症以及室性心律失常等。因介入心脏病学的发展，经胸壁直接穿刺左心室行导管诊断现已基本被淘汰。然而早年的研究显示，经胸壁直接穿刺左心室后直接拔除鞘管可以自行止血，其原因主要为：
（1）尽管收缩期左心室内压力高，但收缩的心肌可以将穿刺孔挤压闭合，而舒张期左心室内压力下降，出血风险本身即较低；
（2）既往的外科手术史导致的心包黏连甚至心包腔闭合，对术后止血有重要作用。
借助外科小切口暴露左心室心尖部后再行穿刺更为安全。因为不仅可避免绝大多数穿刺并发症，而且可通过结扎荷包缝线实现更有效的术后止血，这对于合并左心室收缩功能障碍或瓣膜置换术后需早期抗凝的患者尤为适用。
由于右心室内的压力相对较低，因此直接穿刺右心室的出血风险似乎更低。首次报道穿刺右心室行介入治疗是Lim等报道的2例三尖瓣置换术后患者，使用直径8F至9F的鞘管经剑突下穿刺右心室行肺动脉介入治疗，无并发症发生。本研究系首次报道直接穿刺右心室消融室速，亦无并发症发生。本研究中病例3存在右心扩大和顽固性室性心律失常，符合心脏移植手术的指征，但限于患者的经济条件和国情限制，患者仍然优先选择了导管消融术。
值得说明的是，本病例术中，右心室电极是通过股静脉、跨三尖瓣途径放置的。因为右心室电极导管直径细（5F），且管体柔软、无需频繁移动，所以可较为安全的跨机械瓣置入右心室。而消融导管较粗（7F），并且需在心腔内频繁大幅度移动以标测和消融，所以造成机械瓣卡瓣的风险高。术前作者团队术前经过充分讨论后决定选择上述路径置入导管。
直接穿刺心室实施导管消融是可行的，对常规路径无法消融的患者可采用此种特殊路径。值得注意的是，尽管直接穿刺心室途径总体来说是安全的，仍应严格把握适应证。对合并左心或右心功能障碍的患者，应谨慎选择。术前应做好充分准备，包括心外科的充分支持。术中及术后应保持警惕，密切观察病情变化，常规检测心脏超声、胸片和血常规等检查，尽早发现并处理可能出现的并发症。
本研究的局限性：限于入选标准的特殊性，本研究样本量较小，需要更多的病例研究积累经验。
利益冲突利益冲突：无
参考文献
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本文编辑：佚名
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