来源：临床心电学杂志
宽QRS波心动过速是临床常见急症，也是心电图分析中的难点。寻找P波，明确房室关系是鉴别诊断的关键。但因P波较小，常重叠在宽大畸形的QRS-T中较难辨认；有时由于伴二度房室阻滞使P波失去规律性；有时又可记录到一些酷似P波的伪象，使识别更加困难。如何寻找P波？如何明确P波与QRS波的关系鉴别诊断宽QRS心动过速？现结合几例曾误诊的病例分析讨论如下。
临床心电图分析
例1.患者男、55岁。高血压病5年，阵发性心动过速10年。心动过速发作时心电图（图1A）：宽QRS波心动过速，频率bpm，QRS时限0.13s，V1导联QRS波呈QS型，V6导联呈钝挫的R型，额面QRS电轴左偏（-45°）。常规12导联心电图未发现P波，加做食管导联（图1A第5行）有时在QRS初始出现“q”（R5、R15），示重有“P波”，曾误认房室分离（但未能测出P波规律）。按室速（VT）静脉给予普罗帕酮，心动过速终止。转复为窦性心律时心电图（图1B）：左束支阻滞，形态与心动过速QRS波相同，证实心动过速为室上性心动过速（SVT）伴左束支阻滞。
寻找P波和SVT分析如下。
（1）仔细对照窦性心律和心动过速时心电图，发现二者虽均呈左束支阻滞型，但心动过速时V2导联QRS波终末和ST段初始部有一小挫折，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波终末变粗钝（如箭头所示），示重有P′波（重在QRS终末RP′间期无法测量）提示房室结折返性心动过速（AVN-RT）或房室折返性心动过速（AVRT）。
（2）进一步查看静脉应用普罗帕酮使心动过速终止前（室率bpm）心电图（图1C）：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联QRS初始和终末均可见1:3的交替变化。如Ⅲ导联R4、R8、R12初始可见“q波”，S波终末光滑；R1～R3、R5～7、R9~R11初始无q波，但均出现S波终末粗钝，示逆传P波1:3的交替重在QRS前（初）和终末部，提示逆传心房有两条径路（梯形图解）：①特快径路逆传心房：P′波重在QRS前形成初始的“q波”（并使随后的RR间期缩短0.02s），呈4:1逆传；②快径路逆传心房：P′重在QRS终末形成S波终末的粗钝，呈4:3逆传。进一步明确本例室上性心动过速为AVNRT（慢快型）伴逆传心房双径路。
（3）图1A食管导联R5、R15初始出现的“q波”，其后ST段均有相同改变（变“平”，图1A第5行ST5、ST15），结合图1C分析为特快径路逆传心房，P′波重在QRS前（初）的表现。
例2.患者男、23岁。阵发性心动过速反复发作5年，有时深吸气可终止心动过速。多次做心电图、超声和X线检查，均未发现异常。年3月18日因“心动过速持续3天”来院。心电图（图2A）：宽QRS波心动过速。RR间期0.37s；QRS时限0.13s，粗看QRS波呈右束支阻滞伴电轴显著左偏；在每个QRS波后均可见P′波，RP′间期0.18s，结合临床情况和病史曾考虑房室折返性心动过速伴室内差异传导。欲用食管心房调搏终止，同时进一步做电生理检查。但放置食管电极后患者咽部异物感明显（难以合作），且此时心电图（图2B）：RR间期无明显变化，但RP′间期逐次延长，至连续2次R波后看不到P′结束周期，示室房逆传的非典型文氏现象，可排除房室折返性心动过速。结合QRS在V1导联细看呈qR型，V6导联呈RS型且R/S＜1，考虑为室性心动过速，给以普罗帕酮静注。心动过速在终止前随室率减慢出现房室分离和心室夺获，结合心脏检查未见异常，临床诊断：左室特发性室性心动过速。
结合本例室房逆传文氏现象分析如下。本例初看室房逆传酷似每组均以连续2次逆传受阻结束文氏周期（第1次逆传受阻的冲动隐匿地除极了交界区，而使第2次连续受阻）。但仔细看Ⅱ导联连续描记（图2B），每组没有逆行P′波第2个QRS初始的r波均明显降低（R3、R10、R17），结合食管导联（图2B下行）可清楚看到在这些QRS波初始部均重有逆行P′，并非以连续2次逆传受阻结束文氏周期。每组文氏周期的第1个RP′间期0.14s，第2个0.17s，第3个RP′间期突跃延长为0.36s，第4个R波后P′波脱漏，符合跳跃延长的文氏周期，提示房室结逆传双径路。结合患者平时心动过速发作时可用增加迷走神经张力的方法终止。根治时应想到患者可能还有房室结折返性心动过速。
例3.患者男、77岁。因“心悸、气短3h”来诊。既往有“下壁、后壁心肌梗死”病史（回旋支近端植入支架1枚；超声心动图：左室下、后壁心肌基底段、中间段及心尖段运动减弱、变薄）。查体：血压/80mmHg，双肺呼吸音清，心率bpm，律整，未及病理性杂音。心电图（图3A）：宽QRS波心动过速。QRS时限0.13s，呈类右束支阻滞型（V1导联呈初始粗钝的挫折R型，V6导联呈QRs型），伴QRS电轴显著左偏（-75°）。P波难以辨认，有两种可能：①每个QRS波后（ST段上）均可见一小波（箭头指示），RP′间期0.16s，1:1逆传？②V1导联R2、R4、R6前均可见不同形态的正向波（箭头指示），重有P波（房室分离）？因通常V1导联P波多呈正负双向，曾倾向前者。心电图诊断：室性心动过速，房室折返性心动过速伴束支阻滞待排除。入院诊断：冠心病，陈旧下壁、后壁心肌梗死，室性心动过速。给予利多卡因静注，心动过速终止。心电图（图3B）：窦性心律；QRS波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6和V7导联呈q(Q)Rs型，V8、V9呈Qr型，符合陈旧性下壁、后（侧）壁心肌梗死。同时，在每个QRS波后均可见一小波（箭头指示），Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V9导联呈正向、在aVR导联呈负向（与心动过速时QRS后记录到的小波基本一样，只是更靠近QRS波）；室性早搏QRS波后同样记录到该小波（图3C）。
本例心动过速中“P”波分析如下。
（1）每个QRS波后的小波（箭头指示）：结合图3B中每个窦性下传的QRS波后均可见与之相同的小波，并在室性早搏同样记录到，证实该小波不是逆传心房的除极波。
（2）V1导联R2、R4、R6前不同形态的正向波（箭头指示）：图3B示窦性PV1呈正负双向，表面看心动过速时V1只表现为不同形态的正向波似与之不符。但仔细观察V2导联可见QRS波在R1、R3、R5、R7降支有明显的挫折（除极改变），将引起复极改变，使T1、T3、T5、T7终末部（在V1、V2等导联）比T2、T4、T6高。即V1导联R2、R4、R6前的正向波主要是T波终末增高的正向部分，而形态改变才是P波重叠在T波终末部不同部位的表现。再结合Ⅱ、Ⅲ导联（图3A箭头指示）可见正向P波重在T波终末及QRS初始部，有助明确窦性P波。
讨论
宽QRS波心动过速是指QRS时限≥0.12s，频率＞bpm的心动过速。按波形可分为单形、多形和双向性，临床以单形最为常见。单形宽QRS心动过速按起源部位和增宽原因可分为两种。
（1）室速（起源于希氏束以下），约占80%。
（2）室上速（起源于希氏束分叉以上），其增宽的原因包括：
①生理或病理性束支阻滞（BBB）；
②伴旁路前传心室（A-AVRT，AT，AF和Af）；
③非特异性QRS增宽（抗心律失常药物、高血钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等）。
一.宽QRS波心动过速鉴别诊断思路
（一）心电图分析
心电图分析是宽QRS波心动过速诊断和鉴别诊断的关键。
1.心电图资料尽量完整
①12导联心动过速心电图（肢体导联分析电轴，胸导联分析波形）；
②加做1～2个长描导联（分析P与QRS关系）；
③发作前后12导联心电图（与心动过速对照）及终止过程心电图（有助于明确P波与QRS波关系）。
2.心电图分析要点
要点可简单总结为：QRS波分析－P波与QRS波关系分析－与发作前（后）对照分析。
（1）QRS波分析：QRS时限＞0.16s支持室速，并需要结合胸前及肢体导联QRS波形态判断是否是室速。
胸导（V1～V6）波形表现包括：①同向性（均负或均正）；②无RS型（或RS间期＞ms）（Brugada4步流程）；③不符合典型束支阻滞（如类RBBB时V1导联QRS呈R、RS、Rsr′型，类LBBB时V1导联r＞30ms或rS时限＞60ms或S波降支切迹，V6导联呈QR或QS型）；④Vi/Vt≤1（Verekei）。
肢体导联波形表现包括：①心电轴指向无人区；②aVR波形（起始R波、或起始r或q＞40ms、或Q波降支顿挫、或Vi/Vt≤1）（Verekei）。诊断室速时必须进一步排除旁路前传（Brugada3步流程：V4～V6导联负向波为主、或V2～V6导联有qR波、或房室分离），并注意每项指标均有例外。
（2）P波与QRS关系分析：见下文。
（3）发作前（后）心电图对照分析：窦性QRS波形：①伴室内阻滞，且形态与心动过速时相同，或有预激表现且与心动过速时QRS初始向量相同，支持室上速；②形态与心动过速时相同时，应注意比较QRS波的初始和终末，有助于发现重在QRS初始或终末的P波，明确室上速的类型；③窦性QRS波形态明显异常，可影响心动过速的上述QRS分析的可靠性。过早搏动：①有室性早搏与心动过速波形相同，支持VT；②有房性早搏伴室内差异传导与心动过速波形同，支持室上速。
（二）结合临床分析
结合患者的病史、血流动力学改变、对刺激迷走神经和药物的反应均有助鉴别（表1）。
（三）必要时做电生理检查
1.食管心房调搏
①食管导联记录P波，如明确房室分离或室房二度阻滞有助于诊断室速；
②心房起搏夺获心室，QRS变形支持室速的诊断。
2.心内电生理检查
①记录A波，A、V分离有助VT诊断；
②V前无H波或HV间期＜30ms是诊断室速的金标准；
③心室起搏标测或激动标测可进步明确心室起源部位。
二.寻找P波分析
P波与QRS波的关系
1.寻找和分析P波
宽QRS心动过速由于QRS宽大畸形、频率快速，P波重在QRS-T中常被掩盖。但如能找到P波、明确P与QRS关系可能对其鉴别诊断有决定性意义。
（1）找P波清楚的导联：常选Ⅱ、V1导联做长描记；如12导联均P波不清楚可加做Lewis导联（正极胸骨右缘第4肋间，负极胸骨右缘第2肋间）或S5导联（正极胸骨右缘第5肋间，负极胸骨柄）；必要时加做食管导联有助于明确P波，分析P与QRS关系。
（2）多导联同步记录和对照分析：QRS明显增宽时，有些导联可记录到QRS波分裂，易被误认为P波（图4）；有时某些导联QRS终末（或初始）低小、宽钝，亦易误认为P波。此时多导联对照分析，如该波在QRS时限内，有助于明确。
（3）与发作前（后）对照分析：①在心动过速与窦律QRS相同时，应注意比较初始和终末向量，有助于发现重在QRS初始和终末的P′波（例1）；②在心动过速QRS后疑有矛盾性逆行P波时（例3），应注意窦律（或室早）QRS后有无附加波，有助识别逆行P波。
（4）P波形态分析：①直立P波（II导联）：与窦性P波形态相同时提示房室分离，支持室速；与窦性P波形态不同时，提示P波与QRS波有传导关系（1:1或2:1等），提示室上速AT或AF；②逆行P波（II导联）：位于QRS波之后（1:1）提示室速或室上速（AVRT、AVNRT）；位于QRS波前，多为室上速（A-AVRT，F-S型AVNRT或房下部AT）。
2.P波与QRS波关系分析
室性心动过速50%无室房逆传（房室分离），20%伴逆传二度阻滞，30%1:1逆传心房。
（1）房室分离或二度逆传阻滞：是诊断室速的有力证据，但偶见房室结折返性心动过速，如本文例1和图5。在房室分离中记录到心室夺获或室性融合波更支持室速。
（2）室房1:1逆传：可见于室上速（AVRT和AVNRT），又可见于室速。此时可用增加迷走神经张力或药物抑制室房传导鉴别二者：①心动过速终止提示为室上速；②心动过速不终止，出现二度室房阻滞或房室分离提示室速，如例2和图6。
三.心电图特点和分析中应注意的问题
心律失常的通常分析方法是：P波－QRS波－P波与QRS波关系－提早、延迟或矛盾现象分析。但宽QRS波心动过速的心电图特点：①QRS波宽大、畸形、快速的表现突出；②P波常重在QRS-T中，易被掩盖；③需与窦性心律对照，提供鉴别诊断依据，心电图分析可选用：QRS波－P波与QRS波关系－对照发作前（后）心电图分析。分析中应注意以下几点。
（1）QRS波是分析的重点：改变明显，简便易行，是临床白癜风标本兼治白癜风的络氨酸酶活性治疗
本文编辑：佚名
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