经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
詹贤章教授
医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
病例介绍
临床资料
病例特点：（1）患者女性，30岁，有反复心悸、胸闷史2年；（2）24h动态心电图检查结果示：频发室性早搏（室早，PVC），记录到个PVC，PVC负荷为15%；（3）服用“美托洛尔”、“普罗帕酮”等药物无效；（4）心脏超声检查：心内结构未见异常。
于年1月23日行导管射频消融治疗。
导管标测与射频消融
根据术前及术中记录到的12导联体表心电图室早特点（图1），初步判断室早起源于His束旁。经右侧股静脉置入CS电极及SL1长鞘，在三维标测系统（Carto3.0）指导下进行标测与消融。
图1术中记录的12导联体表心电图
分步解析：
PVC图形特点：QRS波形态较窄，V1导联呈“QS”型，胸导联R波过渡早，V3导联PVC形态即呈“R”型，Ⅲ导联R波振幅较低，Ⅰ导联呈“R”型。符合希氏束旁PVC的特征。
经SL1长鞘送入TC导管至右室流入道三尖瓣隔瓣下进行标测，标识早搏状态下记录到的最大His束电位的三维电解剖部位，并以导管远端双极起搏进一步证实此电位是His近场电位（图2）。近场希氏束：以小输出起搏即可夺获希氏束；远场希氏束：以＞10mA
2ms输出起搏方可夺获希氏束。(XueYM,ZhanXZ,WuSL,OuyangFFetal.Experimental,Pathologic,andClinicalFindingsofRadiofrequencyCatheterAblationofPara-HisianRegionFromtheRightVentricleinDogsandHumans.CircArrhythmElectrophysiol.;10.)
图2右室流入道间隔部标测及起搏图
分步解析：
消融导管远端（ABLd）记录到明显的His电位（右图）。分别以高输出（20mA-2ms）及低输出（5mA-0.5ms）起搏，两者起搏图形相对较窄，提示均夺获His束；前者起搏图形较后者宽、起搏信号至QRS波间期较后者短，提示其夺获心肌范围较后者大（中、左图）。提示此处记录到的His电位为His近场电位，并予以标识（图3）。
图3右室流入道间隔部PVC激动标测
分步解析：
激动标测显示，消融导管标测到最早的V波较体表PVC-QRS波起始部提早30ms，此处可记录到His电位（见多导记录图，三维图中浅蓝色点所示），与最大His电位记录处距离为3.1mm（右下图）。导管到位方法为反“C”法（右上图），瓣下导管稳定、贴靠良好。标测过程中导管机械刺激致不完全性右束支传导阻滞。
图4消融导管远端于PVC激动最早处起搏
分步解析：
消融导管远端于PVC激动最早处起搏，此处高输出起搏图形相对窄，提示刺激夺获His束（右图）；当逐渐降低起搏输出至5mA-1ms时，起搏图形突然变宽，与自发室早QRS波形态几乎相同（中图），提示PVC非常靠近His束，消融风险大。考虑于毗邻解剖部位-主动脉根部（右冠状动脉窦/无冠状动脉窦）进行标测（图5）。
图5主动脉窦部室早激动标测及起搏标测
分步解析：
消融导管远端于主动脉右窦可标测到提早的V波，较自发PVC起始部提早26ms（上图），此处分别以20mA-2ms、10mA-1ms输出起搏，前者可夺获His束，后者未夺获His束，两者起搏图形与自发PVC图形不相同（下图）。
右侧His束旁标测到的PVC激动较左侧主动脉右窦激动稍提早（提早4ms）,但此处离近场His电解剖位置仅3.1mm，大于5mA-1ms输出起搏即可夺获His束，消融风险大，故选择主动脉右窦消融（功率设为25W、温度预设43℃、盐水灌注速度17ml/min），消融无效。右侧激动提早30ms，低输出（5mA-1ms）起搏图形与自发PVC形态几乎相同，提示PVC源自His束表层的心肌，考虑可进行放电消融，但必须选择小功率、滴定消融，消融过程中密切注意有无结性心律出现及PR间期（见图6）。
图6右侧His束旁消融反应
分步解析：
右侧His束旁（靶点图见图3、4）消融。以10W消融室早即刻消失，增加至15W时出现结性心律，立即停止放电，消融时间为35s。静脉滴注异丙肾上腺素，观察30min早搏未复发。
图7术后体表心电图
分步解析：
标测过程中即出现不完全性右束支传导阻滞，消融后阻滞程度未加重（上图）；术后6小时束支阻滞现象消失，P-R间期未延长，心电图恢复正常（下图）。
术后随访：
术后常规随访，定期复查24h动态心电图检查。随访近4年患者无心悸、胸闷症状，室早未复发，生活质量得到明显的提高。
本病例总结
本病例为频发室性早搏患者，症状明显。根据12导联体表心电图室早形态特征，初步判断室早起源于右侧希氏束旁。在三维标测系统指导下进行标测。首先标测最大的His电位，并通过起搏方法证实此电位为His近场电位，然后进行室早激动标测，结果显示右侧希氏束旁、主动脉右窦分别标测到提早30ms、26ms的PVC激动。于主动脉右窦消融无效。右侧激动提早、低输出起搏图形与自发PVC图形几乎相同，稍大的起搏输出即可夺获His束，故选择小功率、滴定方法进行消融，消融获成功。术中标测过程中因导管刺激出现不完全性右束支传导阻滞图形，术后6小时心电图恢复正常。长期随访未见室早复发，取得了满意的疗效。
据文献报道，右侧希氏束旁室性心律失常（VAs）导管消融成功率远低于三尖瓣环游离壁起源的VAs。原因考虑：（1）附近存在房室传导系统，消融存在传导阻滞的风险，选择的消融功率可能偏小、消融欠充分，消融总时间可能偏短；（2）三尖瓣隔瓣瓣下导管难于到位，瓣上瓣环处导管贴靠不良；（3）VAs起源于间隔深部；（4）毗邻解剖部位如主动脉根部、左侧希氏束旁等部位未进行标测与消融。
为提高此部位VAs的消融成功率，可借鉴以下方法：（1）借助长鞘提高导管贴靠程度；（2）瓣下消融效果优于瓣上瓣环处消融，故尽可能将导管勾到瓣环下；（3）导管远端平行间隔贴靠消融有效，但停止放电后复发，可调整消融导管远端方向，使之指向间隔；（4）毗邻解剖如主动脉根部需进行标测；（5）通过起搏方法确定近场His束电解剖位置，并通过此方法确定消融部位是否夺获His束，根据His夺获阈值大小客观地选择消融策略，提高消融有效性及安全性。右侧希氏束旁VAs标测与消融，导管到位选择方法见附图。
附图右侧His旁室性心律失常导管到位X-线影像图
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本文编辑：佚名
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