经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
本期主讲
蒋晨阳教授
医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
病例介绍
临床资料
患者为33岁男性，因反复心悸3年，再发5天入院。发作呈突发突止，每次持续1-2小时，可自行终止。否认晕厥或黑矇。心超未见异常。
电生理检查
图1-A：左图为窦性心律下体表十二导联心电图，PR间期、QRS波形态正常。右图自上至下导联为体表I、avF、V1、HRA（高右房）、His束His-p（近）、His-m（中）、His-d（远）三导联，冠状窦由近至远五导联cs-p至cs-d，RV（右室）和stim（刺激标记）导联。图中显示：AH间期80ms，HV间期40ms。
图1-B为心室S1S2刺激（S：ms，S:ms），S1与S2刺激时逆传A波激动顺序相同，且His-m处A波最早，S2刺激时VA间期较S1刺激时VA间期延长，S2刺激时可见逆传H波，提示VH延长导致VA延长，上述现象提示室房逆传经房室结快径路。
如图1-C示，冠状窦行心房S1S1刺激（输出设置：5mA，0.5ms），体表心电图可见预激波，V1导联正向，I导联正负双向，下壁导联负向。随着起搏周长递减，预激程度逐渐增大。心房S1S2刺激诱发心动过速。
如图1-D示，心动过速表现为宽QRS波形，周长ms，形态与冠状窦刺激时所现预激波形一致。
分析：
心动过速形态与预激波形态一致，鉴别诊断需考虑：1）旁路前传的逆向型房室折返性心动过速；2）室上速伴旁观旁路，以及3）室速。结合之前心室起搏未见逆传旁路，心房起搏存在预激，预激波形态提示左侧旁路，考虑逆向型房室折返性心动过速可能性最大。宽QRS波心动过速的鉴别诊断主要依靠窦律和心动过速时HV间期、房早刺激及拖带标测。房早刺激即在心房发放不同联律间期的早搏，观察心动过速的变化。
图2-A.心动过速时予房早刺激。仔细观察心动过速的腔内图，His-d的V波后面可见H波，A波在His-m上最早，冠状窦上A波激动顺序表现为由近到远激动，提示心动过速逆传经由房室结快径（A波激动顺序与图1-B中的心室S1S2刺激时相同）。在冠状窦近端发放房早刺激，联律间期进行性递减（周长从ms开始，每次递减10ms直到ms）可见连续重整心动过速，至ms时心动过速终止。图2-A为联律间期ms的房早，时间处于His不应期内，提前并重整心动过速，基于此宽QRS波心动过速可被房早重整，可排除室速。
图2-B为联律间期ms的房早未下传心室而终止宽QRS波心动过速。该较早发出的房早遇到旁路前传的有效不应期，不能下传心室，心动过速终止。另外，可见该刺激夺获了冠状窦部位的心房波，仍未能夺获His区域的心房波，因此His区域的心房激动仍由His束逆传产生。
如图2-C所示，在右室心尖ms拖带心动过速，PPI-TCL=35ms，起搏终止后表现为V-A-V。随着起搏周长递减（---），PPI逐渐延长。
如图2-D所示，随着心室起搏周长逐渐缩短，QRS波形态逐渐出现变化，越来越接近该起搏点起源的室速形态，即出现渐进性融合，此现象为大折返性心动过速基本特征之一。
分析：
尽管患者存在前传旁路，房早可由旁路下传至心室进而影响心动过速，希氏束不应期的房早可重整心动过速的现象支持心房参与心动过速，首先排除室速。心室拖带的渐进性融合现象提示该心动过速为心室参与的折返性心动过速，可排除较罕见的AVNRT伴房室旁路旁观的心动过速。
结果及结论：
该患者存在左侧旁路，预激形态与心动过速形态一致。一连串房早刺激连续重整心动过速的现象不支持室速。心室拖带出现渐进性融合提示心动过速机制为心室参与的大折返性心动过速。该患者经由穿间隔途径，在三维标测系统下提示左后间隔附近房室旁路，予成功消融后心动过速不能诱发。
一例左室Summit区起源室早的射频消融治疗
一例罕见的AVNRT
一例Mahaim纤维介导的宽QRS心动过速的射频消融治疗
后间隔慢旁路参与的AVRT，如何处理？专家这样说
肥厚型心肌病+室速，如何进行心外膜导管射频消融治疗？
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本文编辑：佚名
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