省衡水医院作者：郑群
最近10年，有明确的证据显示：预防心房颤动复发，经导管射频消融术治疗远较药物有效[1]。但经导管射频消融术治疗房颤最常见的并发症之一就是房性心动过速经导管射频消融术治疗心房颤动导致房型心动过速的发生与实施导管消融术的策略和术中创伤的范围有关[2]。经导管射频消融术治疗心房颤动导致房型心动过速的病理生理学机制可分为三大类：病灶局部的心动过速，大折返性房性心动过速和微折返性房性心动过速[3]。
其房性心动过速性心律失常的原因无论是肺静脉口部的电隔离治疗，还是在三维标测系统指导下的环肺静脉左心房线性消融术（CPVA），患者在接受治疗后均可出现继发性房性心律失常，并以大折返性房性心动过速（AT）多见，其中有些与消融手术直接相关，有些则可能无明确关系。目前报道的房颤消融术后继发房性心律失常发生率在7～25％。
1、相关因素：
①靶肺静脉与左心房间电传导的恢复。消融仅造成损伤，但未达到完全电隔离。肺静脉——心房电传导恢复可能是房颤早期复发的主要原因。复发后的房颤在体表心电图上可表现为规则或不规则的快速性房性心律失常。
②环肺静脉消融线存在间隙（gap）。Pappone等[4]报道的AT与消融线上的间隙有关，其分布又以右肺静脉间隔部及左上肺静脉一左心耳之间最多见，gap是术后AT发生的最强预测因子。
③消融线路不连续或者欠完全，是形成折返激动的因素之一。
④左心耳与左上肺静脉之间存在传导。
⑤房颤起源于多根肺静脉。首次消融未能全部隔离所有靶肺静脉，未消融的肺静脉兴奋灶可在术后作为驱动因素促发房性快速心律失常。
⑥消融造成的肺静脉和左心房急性损伤。可发生炎症反应并激活交感神经．使肺静脉肌袖的自律性增高，成为房扑的驱动因子。
⑦局灶性房速：肺静脉并非房扑惟一起源。左心房后壁与顶部、右心房、冠状静脉窦以及上腔静脉均可为房扑的起源点。
⑧已发生电重构及解剖重构的左心房在消融术后尚未完全恢复，依然可成为房扑形成和维持的机制。
2、房性心动过速根源的鉴别：
①心电图形态帮助鉴别机制：房性心动过速发作时12导联心电图P波的形态帮助鉴别其发生机制。肺动脉心动过速时P波的形态更典型[5]，而大折返性房性心动过速较难鉴别[6]。
②冠状窦的激活顺序。冠状窦由近到远的激活顺序提示右心房房性心动过速，房速根源于左心房间隔和右肺动脉，左房速一般提示冠状窦的远端预先激活。冠状窦同时激活则提示大折返性房性心动过速。
③评估房性心动过速的规律性。冠状窦的激活顺序可以评估房速的规律性，但是房性心动过速心律循环的周期长度变异在大折返房性心动过速则更高，大约高15％。然而，房性心动过速心律循环的周期长度变异小于15％对于病灶性房性心动过速和大折返性房性心动过速都可以[7]。
3、预防措施:
①达到肺静脉完全电学隔离，Ouyang等[8]在完成CPVA术式之后，用双Lasso导管实时标测残存肺静脉电位，并在残存肺静脉电位的相应区域进行补点消融，力争做到肺静脉的完全电隔离，手术总成功率达到90％以上。
②消除环肺静脉消融线上存在的间隙。Pappone等[4]在传统的CPVA术式基础上通过增加左房后壁肺静脉连线与二尖瓣峡部消融线（改良的CPVA术）有效终止术后AT的发生。
③使消融线路连续完整：Ernst等[9]报道消融线径的连续性及透壁性对于防止术后房性心律失常非常重要。
④增加左心耳与左肺静脉问消融线路，阻断其传导。
⑤应用抗心律失常药物。目前多主张服I类或Ⅲ类抗心律失常药物和β受体阻断剂3个月，以抑制激活的交感神经及异位兴奋点。
经导管射频消融术治疗心房颤动导致房型心动过速需要系统的诊治策略，其起源的线索根据体表心电图P波的形态，心律周期长度的变异性、冠状窦激活的顺序等，也可以通过电生理图及诱导图来确定。仔细分析上述工具提供信息将有助于了解房性心动过速的潜在机制并决定消融治疗靶点，但以上概要还不能概括所有的有效选项。
参考文献
1.Ja?sP,CauchemezB,MacleL,etal.Catheterablationversusantiarrhythmicdrugsforatrialfibrillation:theA4study.Circulation.;:-.
2.awhneyN,AnoushehR,ChenW,FeldGK.Circumferentialpulmonaryveinablationwithadditionallinearablationresultsinanincreasedincidenceofleftatrialflutter 3.Ja?sP,MatsuoS,KnechtS,etal.Adeductivemappingstrategyforatrialtachycardiafollowingatrialfibrillation ablation:importanceoflocalizedreentry.JCardiovascElectrophysiol.;20:-.
4.PapponeC.MangusoF.VicedominiG,eta1.Preventionofia-trogenicatrialtachycardiaafterablationofatrialfibrillation:aprospectiverandomizedstudy 5.Ja?sP,MatsuoS,KnechtS,etal.Adeductivemappingstrategyforatrialtachycardiafollowingatrialfibrillationablation:importanceoflocalizedreentry.JCardiovascElectrophysiol.;20:-.
6.NediosS,TangM,YiG,etal.Smallloopre-entrytachycardiabetweenleftatriumandleftsuperiorpulmonaryvein:alatearrhythmogenic 7.NataleA,RavieleA,ArentzT,etal.VeniceChartinternationalconsensusdocumentonatrialfibrillationablation.JCardiovascElectrophysiol.;18:-.
8.OuyangF,BanschD.ErnstS,eta1.Completeisolationofleftatriumsurroundingthepulmonaryveins:newinsightsfromthedouble-Lassotechniqueinparoxysmalatrialfibrillation[J].Cir-culatlon.,1l0:-
9.ErnstS,OuyangF,LoberF,eta1.Catheter-inducedlinearle-sionsintheleftatriuminpatientswithatria1fibrillation:allelectroanatomiestudy[J].JAmCoilCardiol.,42:l-.
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