陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
三宽QRS心动过速与室上速的鉴别
1、室上性心动过速伴时相性室内阻滞或束支传导阻滞与室速的心电图鉴别要点
室上性心动过速伴时相性室内阻滞或束支传导阻滞与室速的心电图鉴别往往非常困难，常常需要结合临床、结合既往心电图或转复心电图，部分困难的还要进行电生理检查确诊。食道导联、心电向量图及心电监护，包括动态心动过速对宽QRS心动过速有着重要意义，医院来说意义重大。
1）宽QRS心动过速QRS形态与室上性下传的QRS形态一致
宽QRS心动过速QRS形态与室上性下传的QRS形态一致基本可以肯定是室上速伴时相性或束支传导阻滞。
图4-25宽QRS心动过速伴束支传导阻滞图1-1
这是“丁香园”心血管网上讨论的顽固的宽QRS心速中一幅心电图。本图P波不清心室率次/分，QRS时限0.12秒，额面电轴不偏，V1导联呈典型三相波（rsR`型）的右束支阻滞型QRS，这样的宽QRS心动过速不符合Brugada四步法宽QRS性VT的心电图特征，一般考虑PSVT。
图4-26宽QRS心动过速伴束支传导阻滞图1-2—转复图
这是前一幅图的转复图，其QRS也是呈典型的右束支阻滞图形，转复图的QRS形态与宽QRS心动过速时QRS形态一致。这是判别宽QRS心动过速是PSVT伴束支阻滞的重要依据之一。
图4-27宽QRS心动过速伴束支传导阻滞图1-3—食道导联心电图
本图是前两份图患者阵速发作时的食道导联心电图，明确看到QRS终末处有逆行P波，R-P间期0.06秒，符合AVNRT伴右束支传导阻滞的心电图特征。
VT与AVRT的R-P间期均超过0.08s以上，本图R-P间期＜0.06s，所以排除了VT与AVRT。
宽QRS心动过速转复窦性心律时伴束支阻滞，两者QRS形态一致束支阻滞图形，考虑PSVT伴束支阻滞及宽QRS心动过速时V1呈三相的rsR`时考虑PSVT是有一定依据的。如果没有食道导联心电图本图就难以确诊AVNRT。
2宽QRS心动过速心电监护时出现明确室上性下传特征
宽QRS心动过速在心电监护或随访复查时常可以看到阵速终止后反复短阵心动过速。能看到诱发阵速的原因，有助于鉴别诊断。
4-28持续型宽QRS心动过速心电监护时明确房早诱发
图为男性68岁患者反复发作性胸闷心悸3年患者心电图，门诊记录图为持续性左束支型宽QRS心动过速，可疑VT。经利多卡因治疗后上心电监护观察，在将转复前发现夹杂窄QRS时记录得此图。
本图阵速心律次/分，胸导联第二个呈左束支型宽QRS波前约0.14s处看到明确的房性P`波，符合房早伴差传心电图特征。接着阵速开始第一个宽QRS波前约0.14s处也看到明确的房性P`波，可见该阵速是房性早搏诱发，其后的宽QRS形态与房早伴差传的QRS一致，凭此可以诊断房性心动过速伴时相性室内阻滞（差异传导）。其次，宽QRS阵速中间频率没有改变情况下出现3个窄QRS心动过速，即使看不到其前有房性P`波，也可以诊断明确。可见宽QRS心动过速诊断不明确情况下一边处理一边上心电监护对明确诊断有着重大意义。
3频率无明显改变下宽窄QRS心动过速转互相转换
宽QRS发作时心电监护部分患者可以看到宽QRS心动过速在频率不改变下转为窄QRS心动过速，有利于PSVT的诊断。前面这幅阵发型房性心动过速伴左束支阻滞型室内差异传导心电图中，在宽QRS中间夹杂3个明确P波下传的窄QRS波群，是PSVT伴室内差异传导的一种，下面这幅图均看不到明确的P波则是PSVT伴室内差异传导另外一种心电图特征。
4-29宽QRS心动过速转呈窄QRS心动过速1
这是网友wang提供的心电图。宽窄阵速的平均心室率均为次/分，R-R间期为0.s。宽QRS心动过速的QRS呈左束支阻滞图形，宽QRS心动过速长程记录出现频率不改变情况下转为窄QRS心动过速心电图。这是宽QRS心动过速诊断PSVT伴室内差异传导的重要依据之一。因为正常VT转复只能是转为室上性心律，不可能转为频率一致PSVT。
4-30宽QRS心动过速转呈窄QRS心动过速1-宽QRS胸导联放大图
这是上一幅图宽QRS心动过速部分胸导联放大图。通过这幅呈左束支阻滞型的宽QRS心动过速图V1导联无胖r波，呈RS型的胸导联RS时间0.06s，用Brugada四步法第四步“呈左束支阻滞型(LBB者,V1、V2的R30ms或RS时限60ms，V6呈QR、QS型，诊为VT。以上均阴性，诊为SVT。”判断这幅图也符合PSVT的心电图特征。
4-31房室折返性心动过速分别伴同侧与对侧束支阻滞心电图
这是“爱爱医”心电图脑电图讨论版上网友Dissy的一个患者的一组心电图中一幅。该患者心电图时而出现左束支阻滞型宽QRS心动过速，时而出现窄QRS心动过速，或呈右束支阻滞型宽QRS心动过速。其中2附图同时有左束支阻滞型与右束支阻滞型宽QRS心动过速及窄QRS心动过速。这是很难得到的一组好图！如前面所提示宽QRS心动过速在频率无明显变化下转为窄QRS心动过速是诊断PSVT的依据之一。这幅图也符合这个特征。
从图中测量数据看呈左束支阻滞型的宽QRS心动过速R-R间期为0.s，比窄QRS心动过速与呈右束支阻滞型宽QRS心动过速的R-R间期0.s宽46ms，符合Coumel定律“预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量（与无束支阻滞的心动过速的周期相比）将超过35ms”的心电图特征，故本图诊断顺传型AVRT伴同侧、对侧束支功能性阻滞（时相性室内传导阻滞）。如前面图例AVNRT伴束支阻滞在频率不变情况下可以转为窄QRS心动过速，但不会转为频率更快的窄QRS心动过速。VT更不会这样互相转换。其次本图在几个窄QRS后有逆行P波，R-PP-R，R-P间期约0.13秒，也不符合AVNRT的心电图特征。
Coume定律又称Coume
一Slama定律，由Coumel于年首先提出而得名。Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。
4宽QRS心动过速自动或经处理后转复为预激综合征
多数宽QRS心动过速是自限性的心动过速，发作一段时间后会自动转复或转复后仍反复多次出现更短的阵速。如果宽QRS心动过速在心电监护（包括动态心电图）、心电图复查转复图为预激综合征，其宽QRS心动过速一般都是AVRT。
4-32宽QRS心动过速（转复图为A型预激征）
这是一位男性19岁患者的心电图。该患者反复突发性心悸数年，本次门诊检查心电图为宽QRS心动过速，心室率次/分，电轴极度右偏，全图无可以辨认的心房波，R-R整齐，QRS时间0.13s，呈完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞心电图特征，V1的QRS呈左兔耳型R波，V6导联R/S＜1，当时考虑VT。但患者一般情况好，随后转复图呈A型预激心电图特征，故该心电图考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT或左侧旁道参与的顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。由于无法分辨逆行P波，又无向量图参考，两者较难鉴别。
值得指出的是II、III、aVF导联QRS起始处的碎裂QRS波部分及V4-V6导联T波后略斜上的部分是旁道下传局部心肌除极缓慢的预激向量？可惜当时无法做向量图确诊。
4-33宽QRS心动过速转复图——A型预激征
这是前图的转复图。窦性心率，心率次/分，QRS时间0.13s，P-R间期0.08s，胸导联delta波及QRS主波均向上，符合A型预激征。
A型预激患者的逆传型AVRT，从左侧旁道前传，交界区逆传，左心室除极在先，右心室除极在后，故其QRS基本符合右束支阻滞图形，如果旁道从左室后侧壁入心室，左后分支支配的心室肌先除极，左前分支及右束支支配的心肌后除极，其QRS就呈完全性右束支阻滞+左前分支阻滞图形；如旁道从左室前侧壁入心室，左前分支支配的心室肌先除极，左后分支及右束支支配的心肌后除极，这样其QRS就呈完全性右束支阻滞+左后分支阻滞图形。如果左侧旁道参与的顺传型AVRT伴对侧束支时相性阻滞，同样出现右束支阻滞的心电图特征。
由于II、III、aVF导联QRS起始处标志出碎裂QRS波部分及V4-V6导联T波后略斜上的部分考虑预激向量，所以这幅图最后诊断逆传型AVRT较合理。
编辑：温玉阳
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