今日题目
-59A型题
男性，60岁。因扩张型心肌病、心脏扩大、心功能IV级、心电监测呈现频发性室性期前收缩伴短阵阵发性室性心动过速来院。对该患者治疗应首选
A.静脉输注胺碘酮
B.静脉推注利多卡因
C.静脉推注美托洛尔
D.静脉推注普罗帕酮
题目解析
本题主要考查心律失常：室性心动过速的治疗
首先要读懂心电图——“频发性室性期前收缩伴短阵阵发性室性心动过速”，其实就是短阵阵发性室性心动过速，β受体拮抗剂、胺碘酮能降低心脏性猝死的发生率。对于伴有器质性心脏疾病的应该首选胺碘酮。
普罗帕酮不宜用于心梗和心衰的室速患者
利多卡因对死亡率无改善，并且一般用于无显著血流动力学改变
美托洛尔对心梗后的猝死发生率，但没胺碘酮影响大，且对心衰后猝死没影响
所以答案选A
二、心动过速
窦性
房性*
阵发性室上性**
室性****
心率
次/分，多在~次/分之间
通常为~次/分
多为~次/分，节律规则
心室率多在-次/分，心律规则
发病人群
健康人或病理状态
心梗、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍
通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生
最常见于冠心病，偶可发生于无器质性心脏病患者
机制
自律性增加、折返与触发活动
大部分由折返机制引起
起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个及以上的异搏心律
特点
①逐渐开始和终止
②刺激迷走神经可终止，但停止刺激后复发
①P波形态与窦性不同
②常出现二度I型或II型房室传导阻滞，常呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响
③P波之间的等电线依然存在（与房扑不同）
④刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞
⑤发作开始时，心率逐渐加速
①突发突止，持续时间长短不一；
②QRS波时限与形态均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波形态异常；
③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系；
④刺激迷走神经有效
⑤心房期前收缩能诱发和终止心动过速，而房早诱发的室上速，其下传的PR间期显著延长，即房室结传导延缓。
①3个或以上室早连续出现；
②QRS波形态畸形，时限0.12s，ST-T波方向与QRS主波方向相反；
③心室率多在-次/分，心律规则，但也可略不规则；
④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；
⑤心室夺获与是室性融合波
⑥全部心前区导联QRS波主波方向呈同向性
临床表现
可无症状或有原发病症状
可表现为心悸、头晕、胸闷等，也可无症状
症状轻重取决于发作时心室率快速程度与持续时间，和原发病严重程度也有关
非持续性室速通常无症状，持续性常伴有明显的血流动力学障碍和心肌缺血，低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛
听诊
心率增快
当房室传导比例发生变动时，心律不恒定，第一心音强度变化
心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则
心律轻度不规则，第一、二心音分裂
治疗
针对病因或去除诱因，必要时可用β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
取决于心室率的快慢及患者的血流动力学情况
①积极寻找病因，针对病因治疗
②控制心室率
③转复窦性心律：IA、IC或III类药物，射频消融术
应根据患者的基础心脏情况，既往发作情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。分为急性发作期与预防复发的治疗，见后文***
有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学改变，原则同室早；持续性室速，应给予治疗
*：多源性房性心动过速：也称紊乱性房性心动过速，是严重肺部疾病常见的心律失常。心电图特点：①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；②心房率在-次/分；③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型最终可能发展为房颤。
**：阵发性室上性心动过速简称室上速，室上速是考查重点。房室结内折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90%以上，房室结内折返性心动过速（AVNRT）最常见，大多数患者能证实存在房室结双径路，最常见的AVNRT类型是通过慢径路(α)下传，快径路(β)逆传。
***：室上速的治疗：
（一）急性发作期
1、非药物治疗刺激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等方法。
题外话：根据临床经验，诱导恶心比较安全。
2、腺苷与钙通道阻滞剂腺苷为首选药物，起效快，半衰期短，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面色潮红、窦缓、房室传导阻滞。腺苷无效时可改用钙通道阻滞剂，但后者不宜用于合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速及尚未明确室上速诊断时。
题外话：这种起效快、半衰期短的药物属于治疗心律失常比较理想的药物。
3、洋地黄与β受体拮抗剂洋地黄已少用，但仍作为合并心功能不全的患者的首选药物。β受体拮抗剂避免用于失代偿心力衰竭、支气管哮喘患者，并以短效β受体拮抗剂如艾司洛尔较为合适。
4、普罗帕酮ⅠC类药物，具有弱的β受体拮抗作用。
5、其他药物
6、食管心房调搏术常能有效中止发作，其实也能诱发（后面这句书上没有，我的临床经验）。
7、直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律；急性发作以上治疗无效应电复律；注意，已应用洋地黄者不应电复律。
（二）预防复发
洋地黄、长效钙通道阻滞剂及β受体拮抗剂可供首先选用。
导管消融术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先考虑应用。
真正的题外话：
目前医院已应用得非常广泛，由于室上速不发作时，往往如常人，且发作无规律，普通心电图乃至动态心电图均有可能无法捕捉到室上速图形，对室上速的疑诊靠的是典型的临床诊断，确诊也是靠的电生理检查，一般也是在检查的时候进行手术，对于折返机制直接断掉一个径路。同学们轮转时可以多多注意这方面。
****室速的治疗
β受体拮抗剂、胺碘酮能降低心脏性猝死的发生率。
（一）终止发作
无血流动力学障碍者，予以静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注；如果药物无效，可选用胺碘酮或直流电复律；如果已经发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等，迅速电复律。
题外话：临床上，胺碘酮和电复律用得多。
（二）预防复发
治疗诱发因素或可逆性病因。
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本文编辑：佚名
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