同济心热点易甫心动过速袭扰时,绿色消

易甫

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医学博士、博士后，第四军医大学医院心血管内科副教授、副主任医师，硕士研究生导师...

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心律失常是一种常见的危害人类健康的心血管疾病，可降低患者的生活质量，恶化心脏功能，增加病死率。年应用导管射频消融术治疗快速心律失常以来，临床心脏电生理学和导管射频消融术得到了日益广泛的应用，已成为揭示心律失常机制和根治心律失常的主要手段，是心脏介入治疗的重要组成部分。

”一、传统电生理中X射线的弊端

　　与冠心病介入诊疗相似，传统的心电生理标测和消融均需借助导管介入技术完成，这就需要频繁地使用X线透视指导导管操作和定位，传统心电生理技术实质上是心电学和X线心脏二维解剖信息的结合。因此，传统的心电生理标测和导管消融术无法将腔内心电图与心脏的立体空间结构结合起来，更无空间分辨、定位和记忆功能。对于复杂的快速性心律失常的标测和消融存在手术时间长、导管定位不准确、成功率低等局限性。并且手术过程中大量的X线辐射已成为心电生理技术的重要弊端。患者和医护人员及技术人员均受到X线辐射不良影响。对于长期从事一线介入诊疗工作的医护人员，长时间、大剂量、频繁、近距离接触X线辐射可抑止和损害人体的组织细胞，导致白细胞减少，同时也会使人体内部引发感染或者抵抗力下降；甚至引起人体内部细胞的突变，引发癌症等。成为临床心电生理医生面临的重大健康隐患。此外，铅衣等防护措施显著加重医务人员的体力负荷，甚至导致医务人员脊椎和关节损伤。

二、“绿色电生理”的技术优势

　　近年来，随着喻荣辉教授、王炎教授倡导的“绿色电生理”理念的推广，在全国刮起了一场“绿色”旋风，以少射线为主的“绿色电生理”内容在相关的电生理会议上比重越来越大，也引起了越来越多的共鸣。

　　心脏三维标测系统、心腔内超声（Cartosound）、三维影像整合系统（CARTOUnivu）、磁导航等新技术的应用，医生可以在计算机上建立心脏三维模型，更好地显示心腔和血管三维结构，有利于指导导管操作、定位。此外，心脏三维解剖影像还可以规避心脏重要结构，降低手术风险；更重要地是，CartoUnivu可以将心电学、三维解剖信息以及传统的二维影像结合，揭示心律失常机制和靶点，指导导管消融，提高消融疗效，缩短手术时间。

　　目前全球的很多电生理中心已经逐步将CartoUnivu作为房颤消融的基本组成部分。CARTOUnivu已得到众多电生理专家的认可，并在射频消融中发挥越来越大的作用。CARTOUnivu模块在心律失常射频消融领域具有很多优势，一方面可确保手术疗效，提高手术安全性，另一方面可保护患者和医护人员的健康，同时应用CARTOUnivu对年轻医生的成长也大有裨益。

三、“绿色电生理”的应用

　　目前，本科室已常规使用CartoUnivu三维系统进行射频导管消融术。

1.室上性心动过速

　　对于阵发性房室结折返性心动过速（图1所示），多数病例仅需少量X线透视置入冠状窦电极和右室电极、以及希氏束电极，心电生理检查明确诊后，可直接在计算机上标记His束，后撤消融导管、打弯、顺时针旋转，使导管尖端沿间隔侧下移，直至出现小A大V标测图像，然后进行消融，大大降低了术中X线辐射，提高手术效率。对于多数旁路参与的房室折返型心动过速，仅需通过消融导管在计算机上取点，通过激动标测确定旁路位置，进行消融。除了可以精确定位，还可以回放靶点三维位置，大大提高了消融的成功率，避免无效消融，降低手术风险。

　　图1.CARTOUnivu三维标测系统下阵发性房室结折返性心动过速消融，可清晰显示重要解剖结构，如His、Koch三角、三尖瓣隔瓣、消融靶点与His位置等。

2.心房扑动

　　对于典型房扑，通过CartoUnivu采集RAO/LAO两个体位图像，确定三尖瓣环6点钟及下腔静脉，从而两点连线消融，大大减少了X线辐射。对于非典型房扑，例如外科术后房扑，常常是疤痕周围区域形成房扑的“峡部”，术前根据病史评估大致手术疤痕，术中通过三维重建心脏模型结合电压标测确定疤痕区，结合拖带标测可准确识别靶点，也可通过激动标测确定不典型房扑关键峡部，这些均极大降低了X线辐射，也避免了在二维X线不易标测等缺点。

　　图2.RAO/LAO，体位互补，无需构建模型，缩短手术时间

3.心房颤动

　　导管射频消融是现阶段房颤导管介入治疗的主要技术手段，心房肺静脉前庭的消融和环肺静脉隔离是重要步骤，因此对左房及肺静脉三维结构详细准确的描述能显著提高手术的成功率及安全性，同时也大大的缩短了手术时间。利用三维心脏解剖与电学结合的优点，将肺静脉造影影像与三位系统整合，构建模型并指导消融，后激动标测寻找“GAP”，从而实现肺静脉电隔离和线性双向阻滞。

　　图3.CARTOUnivu三维标测系统下肺静脉造影与三维模型整合指导消融

4.室性心动过速和室性早搏

　　对于特发性室性早搏（室早）和室性心动过速（室速），可将导管置于预判靶点区域，再通过三维重建模型和激动标测及起搏标测进行精细标测，显著减少X线辐射，甚至可实现“零辐射”；同时在三维图像中标记心脏重要结构（如希氏束、冠状动脉等），规避手术风险。

　　图4.左主干造影，与三维影像融合，显示左主干开口相对靶点位置，消融更放心，更安全

四：小结

　　心脏三维系统、磁导航、心腔内超声（ICE）等技术的应用，将心电生理已进入三维时代，可以模拟心脏三维解剖结构，同时将解剖与电学结合，指导导管标测和消融，大大降低了X线辐射，减少造影剂危害，实现了“绿色电生理”，这些新技术的应用不但可指导一些复杂心律失常的消融，提高手术的疗效和安全性，同时减少了手术时间及X线危害，这无疑对广大患者和医护人员是巨大福音。然而，在追求“绿色”电生理的过程中，也并非要完全离开射线,不必过于执着零射线，而是要尽量减少射线量。就像人类在探索真理的过程中，总是在接近真理，不可完完全全能达到真理。只有在保证安全有效的情况下，应用三维技术尽可能减少X线辐射，方是绿色电生理的主旨。

作者：郭兰燕易甫