当心电图上出现delta波、QRS波增宽、继发性ST段改变的一系列变化后，我们说，存在预激（图1）。存在预激，意味着心房和心室之间，除了房室结这个连接外，还存在一条异常的通路，我们叫做旁道（图2）。有的预激伴有心动过速的症状，我们叫做预激综合征；有的预激不伴有心动过速的症状，我们叫做无症状性预激。预激综合征，均建议电生理检查和射频消融，无症状性预激，也是这样吗？
作者：何医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。图1：QRS波增宽，PR间期缩短，提前出现的delta波，继发性ST-T改变，构成了预激图2：预激代表着心房和心室之间的传导，除了房室结（蓝色箭头）外，还存在旁道（红色箭头）对于预激，我们害怕什么？
预激引起的问题，最直接的为心动过速，预激造成的临床后果，包括心动过速相关的心悸、室颤以及心衰。说到预激相关的心动过速，可以分成两类：（1）折返性心动过速既然存在房室旁道，加上房室结希氏束这条正道，两者就有可能在机缘巧合下形成折返，折返一旦形成，折返不停，心动过速不止，这是预激导致的阵发性室上性心动过速的机制，也叫做房室折返性心动过速。这个折返环，可以按照房室结-希氏束前传、旁道逆传的顺序进行，心电图表现为窄QRS波心动过速，我们叫做顺向型房室折返性心动过速（图3A）；也可以按照旁道前传，、房室结逆传的顺序进行，心电图表现为宽QRS波心动过速，我们叫做逆向型房室折返性心动过速（图3B）。图3：旁道参与的折返性心动过速可以分成两类：一类为房室结前传、旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速（A）；一类为旁道前传、房室结逆传的逆向型房室折返性心动过速折返性心动过速是导致反复突发突止的心悸的罪魁祸首，患者很难受，但通常不致命。（2）非折返性心动过速由于旁道的存在，绕过了房室结这个天然的屏障，导致心房的激动，无论多快，几乎都能传递到心室，普通的窦律还好，如果是房扑和房颤，极快的心房率沿旁道下传心室，会导致极快的心室率（图4），患者心悸明显，血压下降，甚至黑曚、晕厥。严重者可诱发室颤，导致猝死。非折返性心动过速，不但关乎症状，还有生死。图4：存在旁道时，如发生房颤，可出现房颤沿旁道前传，此时心电图表现为宽QRS波心动过速，RR间期绝对不齐无症状性预激，真的无症状吗？
所谓无症状性预激，是指存在预激波，但当前没有心动过速相关的症状，包括折返性和非折返性心动过速。当前没有症状，不代表一直没有症状，这就像是一个赌博，如果我们笃定了一直没有心动过速事件发作，对于旁道介导的顺向型房室折返性心动过速还好，输了就是出现了心悸的症状，可对于房颤房扑伴有旁道前传就麻烦了，这简直是在赌命。尤其随着年纪增大，房颤发生风险明显增高，且旁道的存在，本身增加房颤发生的概率，自然使得房颤伴有预激前传的可能性大大增加。这个赌博，不值得！对于无症状性预激的介入治疗，我们害怕什么？
对于无症状性预激进行电生理检查和射频消融手术，我们害怕的，无非是手术相关的并发症。而手术相关的并发症，包括严重并发症和一般性并发症。前者包括导管操作相关的心脏穿孔、房室传导阻滞、栓塞等，但发生率很低，不足0.05%；一般性并发症包括穿刺部位出血、血肿、少量气胸等，有经验的术者，发生率同样很低。看来，对于无症状性预激的介入治疗，只是我们天然对于有创治疗的恐惧，而实际上，并发症的发生率可以控制在很低的水平。指南怎么说？
ESC室上速管理指南明确指出：
对于无症状性预激的患者，均建议行电生理检查进行危险分层，普通患者为IIa类推荐，高危职业患者为I类推荐；
对于电生理检查证实为高危的患者（旁道不应期ms，多旁道和能够诱发旁道介导的心动过速），建议行射频消融。
只有对旁道位于前间隔和中间隔的患者，需要仔细权衡利弊，因为房室传导阻滞的风险比较高；对于游离壁的旁道，即使危险分层为低危的患者，也可考虑行射频消融（毕竟导管费用已经花了，手术风险也不大）。
因而，即使表面看起来没有症状的无症状性预激患者，还是应该积极进行电生理检查，对于除旁道位于前间隔和中间隔外的手术低风险患者，均建议行射频消融治疗。介入有风险，但和未来可能发作心动过速，以及出现的房颤伴预激前传相比，这点风险还是值得一冒！参考文献：1.JosepBrugada,DemosthenesGKatritsis,ElenaArbelo,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithsupraventriculartachycardia.EuropeanHeartJournal,;41(5):–.2.EtheridgeSP,EscuderoCA,BlaufoxAD,etal.Life-threateningeventriskinchildrenwithWolff-Parkinson-Whitesyndrome:amulticenterinternationalstudy.JACCClinElectrophysiol;4:-.3.GemmaLW,SteinbergLA,PrystowskyEN,etal.Developmentofrapidpreexcitedventricularresponsetoatrialfibrillationinapatientwithintermittentpreexcitation.JCardiovascElectrophysiol;24:-.4.BorianiG,BiffiM,FrabettiL,etal.VentricularfibrillationafterintravenousamiodaroneinWolff-Parkinson-Whitesyndromewithatrialfibrillation.AmHeartJ.;:-.5.SchutzenbergerW,LeischF,GmeinerR.Enhancedaccessorypathwayconductionfollowingintravenousamiodaroneinatrialfibrillation.Acasereport.IntJCardiol;16:93-95.6.SimonianSM,LotfipourS,WallC,LangdorfMI.ChallengingthesuperiorityofamiodaroneforratecontrolinWolff-Parkinson-Whiteandatrialfibrillation.InternEmergMed;5:-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇