病例介绍
患者男，23岁，因出汗、全身乏力和无法下床而入院。在之前的三个月内体重减轻了35kg，出现症状前一晚进食了高碳水化合物的食物。患者就诊前未服用药物，自诉没有心悸、怕热、震颤、呼吸困难、水肿、焦虑、视力改变和排便习惯改变。经检查，患者处于中度窘迫状态，心率为bpm，血压为89/56mmHg，呼吸频率为28次/分，氧饱和度98%，体温37.8℃。心血管检查显示无异常心音、颈静脉扩张和下肢水肿，肺部听诊清晰。黏膜潮湿，甲状腺肿大，但无眼球突出、眼肌麻痹的迹象。全身无力症状主要集中在下肢。实验室检查显示，血钾浓度1.9mEq/L（正常3.7~5.2mEq/L），无法检测到促甲状腺激素，游离T4为3.2ng/dL（正常0.6~1.2ng/dL）。初始心电图显示窦性心动过速，伴QT间期延长，V1~V3导联ST段轻微抬高（如图1A）。随后患者被转移至ICU病房。
图1
患者通过补钾及液体复苏改善了乏力状态，但仍存在心动过速。第二次心电图显示V1~V4导联ST段抬高并且QT延长有所缓解（图1B）。患者没有胸痛和压迫感。肌钙蛋白I升高至7.97ng/mL（正常0.04ng/mL），呈上升趋势，达到18.98ng/mL。初始给予患者阿司匹林、替格瑞洛和普通肝素输注。但由于低血压，患者无法耐受β受体阻滞剂。超声心动图显示左心室严重扩张以及收缩功能降低，并且出现全身运动功能减退，无局灶性室壁运动异常。随后使用丙基硫氧嘧啶、碘化钾溶液和应激剂量类固醇后，患者心动过速和ST段抬高得到改善。CT冠脉造影（图2）并无冠状动脉粥样硬化或狭窄的迹象。
图2
此外，心脏CT成像显示左室收缩功能正常。患者停用阿司匹林、替格瑞洛和肝素，促甲状腺素受体抗体恢复阳性。甲状腺超声显示甲状腺肿大，伴有异质性薄壁组织和血管增多，这些都与Graves病一致。出院前，患者症状有所改善，但仍存在疲劳和呼吸困难。住院期间患者无胸痛症状，血压也保持正常。除了使用指南推荐的心衰药物，还接受了甲巯咪唑治疗，药物包括赖诺普利2.5mg/天和美托洛尔25mg/天。在之后2个月的随访中，患者左心室仍严重扩张，但收缩功能恢复，并且日常活动无功能受限。患者左心室收缩功能及甲亢恢复后停用赖诺普利和美托洛尔。甲巯咪唑仍需继续服用，随访过程中临床表现均正常。
讨论
甲亢和心脏病之间有明确的联系，最常见的是房颤和心动过速引起的心肌病。在本例病例中，患者出现局部ST段抬高，可能是由于冠脉痉挛、自身免疫性心肌炎或急性应激性心肌病导致。心电图上没有相反的ST段压低，超声心动图上无局灶性室壁运动异常，提示了急性冠脉血栓形成的另一过程。此外，患者的CT冠脉造影没有狭窄迹象，但也不能排除暂时性血管痉挛。如果患者确诊血管痉挛，或者甲亢未能及时稳定，则出院时应考虑钙通道阻滞剂治疗。β受体阻滞剂具有改善甲亢症状和减缓心力衰竭心室重构进展的作用，患者出院带药美托洛尔。因为普萘洛尔更常用于治疗无并发症的甲亢，且患者存在低血压，故未选择普萘洛尔。患者的整体收缩功能障碍是心动过速介导的心肌病的特征，但也可能是潜在心肌炎或应激性心肌病的迹象。此外，还应考虑伴随病毒感染导致的心肌炎。应用心脏磁共振能合理、准确的识别心肌炎。甲状腺毒症可导致心血管并发症，包括急性心梗、血管痉挛、心肌病和心肌炎。检查应包括实验室评估、心电图和超声心动图，以及缺血评估；对中低心血管风险患者可行无创CT冠脉造影，对高风险患者行有创心导管检查。如果诊断仍不明确，可行心脏磁共振检查。
总之，对于出现ST段抬高型心梗、自身免疫性心肌炎或应激性心肌病的患者，应考虑甲状腺毒症。治疗应使用抗甲状腺药物以及指南指导下的心力衰竭药物治疗。来源
JosiahBrown,MatthewDCham,GarySHuang.Storm andSTEMI:acasereportofunexpectedcardiac